摘要
复发性流产（RPL）是妊娠期常见并发症。血栓前状态（Thrombophilia）作为其重要病因之一，常因凝血、抗凝和纤溶系统失衡引发胎盘血流灌注不足和（或）胎盘血管病变，最终导致不良妊娠结局。文中系统论述血栓前状态在复发性流产中的作用机制，包括炎症反应、内皮功能障碍及胎盘微血栓形成等病理过程，并总结中西医治疗最新研究进展。其中，西医以抗凝和免疫调节为主，中医则以“补肾活血”为核心，结合外治法改善血栓前状态，而中西医结合治疗展现出协同增效潜力。文中通过整合最新研究证据，旨在为临床制定个体化诊疗方案提供理论依据，从而有效改善复发性流产患者的妊娠结局。
根据美国生殖医学学会（ASRM）和欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的定义，复发性流产（Recurrent Pregnancy Loss，RPL）是指连续发生2次或2次以上妊娠24 w之前的胚胎或胎儿丢失（包括生化妊娠）；而英国皇家妇产科医师学会（RCOG）则将其定义为连续发生3次或3次以上妊娠早期流
血栓前状态（Thrombophilia）是指由遗传性或获得性因素导致的一组以凝血、抗凝和纤溶系统失衡为特征的病理状态，是复发性流产的重要病因之
血栓前状态可通过多种病理机制影响复发性流产的发生、发展。首先，血栓前状态可能导致血液黏稠度增高，从而影响胎盘的血供和母胎之间的营养交换，最终导致胚胎发育不良和流产。其次，血栓前状态相关的炎症反应可激活母体的免疫系统，引发对胚胎的排斥反应，从而增加流产的风
遗传性血栓前状态是由基因突变引起的血液凝固系统功能异常，可显著增加血栓形成风险，并与复发性流产密切相关。目前研究已明确的主要致病基因突变包括：因子V莱登突变（FVL）、凝血酶原基因突变（G20210A）以及MTHFR C677T基因突
获得性血栓前状态（Acquired Thrombophilia）是指由后天环境、疾病或生理状态引发的凝血-抗凝系统失衡，可显著增加血栓形成风险，并与复发性流产密切相
抗磷脂综合征是获得性血栓前状态的典型代表。作为一种自身免疫性疾病，其致病机制具有双重性：一方面，抗磷脂抗体通过与凝血酶原等磷脂依赖性凝血因子结合形成免疫复合物，直接激活血小板和血管内皮细胞，促进凝血酶生成；另一方面，通过激活补体系统（特别是C3a/C5a介导的级联反应），诱导滋养细胞凋亡和胎盘血管炎症反应，最终导致胎盘功能不
慢性炎症状态通过多种途径促进血栓形成：（1）IL-6、TNF-α等促炎细胞因子可上调组织因子（TF）表达，激活外源性凝血途径；（2）同时抑制蛋白C/S抗凝系统功能；（3）形成持续的“血栓-炎症”恶性循
代谢异常尤其是肥胖对凝血功能的影响表现为：（1）脂肪细胞分泌的瘦素（Leptin）促进血小板聚集；（2）脂联素（Adiponectin）分泌减少导致抗凝功能减弱；（3）高胰岛素血症通过PI3K/Akt信号通路增强纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）表达，抑制纤溶系统活性。临床观察发现，肥胖孕妇血清中D-二聚体等血栓标志物水平显著升高。
肿瘤相关血栓形成的机制包括：（1）肿瘤细胞分泌组织因子（TF）、癌促凝物质（CP）及促炎因子，直接激活凝血级联反应；（2）盆腔肿瘤机械性压迫血管；（3）化疗后长期卧床导致静脉血流瘀滞。这些因素共同增加了孕妇的血栓形成风
由于凝血功能异常引起血栓前状态，抗凝治疗在复发性流产患者中的应用逐渐受到重视。研究表明，抗磷脂综合征（APS）患者在妊娠期间使用低分子肝素和阿司匹林等抗凝药物，可以显著改善妊娠结
抗凝治疗的主要作用机制包括：（1）通过减少母胎界面的血栓形成来改善胎盘灌注和功能，例如低分子肝素通过抑制凝血因子Xa活性减少微血栓形成，同时可调节滋养细胞侵袭能力和胎盘血管生
临床观察显示，规范的抗凝治疗可使复发性流产患者的活产率提升至65%～80
免疫系统失调是导致胎盘发育异常和功能障碍进而引发流产的重要因素，针对这一病理机制开展的免疫调节治疗在复发性流产管理中具有重要价
血栓前状态所致复发性流产在中医理论中归属于“滑胎”范畴，其核心病机被现代医家概括为“肾虚为本，血瘀为标”，肾虚血瘀证为复发性流产血栓前状态主证。肾为先天之本，主生殖而固胎元，肾虚则冲任不固，胎失所系；瘀血内阻则胞宫脉络不畅，胎元失养。基于此，“补肾活血安胎”成为治疗的核心法则，临床多以此为指导，结合健脾、疏肝、清热等法，形成个体化治疗方案。姜晓杰等提出“心肾-肝脾-子宫轴”理论，主张以“通因通用”法为主，采用孕前预培其损，孕后养血化瘀、培元安胎的治疗策
现代研究表明，中医药通过多靶点、多环节、多系统调控机制，能有效改善复发性流产患者的血栓前状态，减少妊娠丢失。张建平等研究发现，中药可双向调节凝血-纤溶系统，通过降低纤维蛋白原、D-二聚体水平，抑制PAI-1活性等途径恢复凝血平
除内服中药外，针刺、艾灸、温针灸、火龙罐等中医外治法在治疗血栓前状态相关复发性流产方面展现出独特优势。临床研究表明，孕前针刺或针药联合治疗可显著调节抗心磷脂抗体阳性患者的免疫功能，提高妊娠成功
在复发性流产的临床治疗中，中西医结合疗法展现出显著优势。现代医生通过将中医辨证施治与西医药物治疗有机结合，并根据患者病情变化动态调整方案，实现多靶点、多系统的协同治疗。多项临床研究证实，补肾益气、活血化瘀类中药联合低分子肝素、阿司匹林等西药，较单纯西药治疗具有更显著的疗效。具体表现在：显著改善中医证候评分（P<0.05）；优化凝血功能指标（PT、APTT、TT延长，FIB、D-D降低）；改善子宫血流参数（RI、PI、S/D值降低）；增加子宫内膜厚度；提高妊娠成功率及孕12 w胚胎存活率；调节妊娠相关激素水平（孕酮、β-HCG升高
综合多项研究结果表明，中药汤剂与西药在治疗血栓前状态相关复发性流产方面具有显著的协同效应。这种中西医结合的治疗策略通过多维度作用机制发挥疗效：首先，在凝血功能调节方面，能有效纠正患者紊乱的凝血机制，改善血栓前状态；其次，在血流动力学方面，可显著改善子宫动脉血流异常，优化子宫血管及胎盘的血液循环，为胚胎着床和发育创造良好的子宫内环境，从而为提高妊娠成功率奠定重要基
血栓前状态作为复发性流产的重要病理机制，其发病涉及凝血-抗凝系统失衡、炎症反应激活及胎盘微循环障碍等多重病理生理改变。遗传性血栓前状态通过增强凝血酶活性或诱导高同型半胱氨酸血症，导致胎盘微血栓形成及蜕膜血管损伤；获得性血栓前状态则通过促炎因子（如IL-6、TNF-α）及NETs释放，形成“血栓-炎症”恶性循环，最终引发胚胎缺血性丢失。近年来，D-二聚体、PAI-1等生物标志物的发现为血栓前状态的早期诊断与风险评估提供了重要依据。
在治疗方面，西医以抗凝与免疫调节为核心；中医则以“肾虚血瘀”为病机核心，通过补肾活血类方剂多靶点调控凝血功能、促进胎盘血管新生，其在内治法、外治法上都显示出独特优势。中西医结合方案展现出显著优势，在纠正凝血异常、调节免疫微环境等多个方面产生协同效应，可显著提高活产率并降低并发症风险。尽管现有的治疗方法取得了一定的成效，但仍有诸多问题亟待解决。首先，临床中仍需进一步探索个体化治疗方案，以更好地应对不同患者的独特病理特征。其次，现有研究样本量偏小，大规模的临床试验仍然必要，以验证现有治疗方法的最佳适应证和组合方式。最后，目前血栓前状态相关作用机制的探索非常欠缺，当借助多组学技术和方法筛选精准靶点，以实现个体化诊疗，最终优化血栓前状态引起的复发性流产患者妊娠结局。未来研究应着重借助多组学技术深入研究血栓前状态引发复发性流产的分子机制；开展大规模临床试验验证最佳治疗方案；进一步优化中西医结合治疗策略，建立个体化诊疗体系；通过建立基于生物标志物的精准诊疗体系，最终实现提高妊娠成功率、改善母婴结局的目标。
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