摘要
介绍国医大师刘祖贻教授基于五脏藏神理论论治老年期痴呆经验。刘祖贻教授认为，老年期痴呆总属于中医“痴呆病”的范畴，其病位在脑，涉及五脏，与心、脾、肾关系密切。该病的基本病机为脏腑失濡，脑髓失养，元神空虚，神机失用。刘祖贻教授基于五脏藏神理论，针对本病的治疗，主张补益脏腑，充养脑髓，舒畅神机。临床中，刘祖贻教授通常从脏腑辨证入手，尤其重视心、脾、肾三脏的作用，强调益肾定志，健脾和营，调畅心神，并创制经验方益肾通络方以治疗该病。
老年期痴呆是以认知功能减退、神经精神症状、行为障碍以及日常生活能力的逐渐下降为主要临床表现的老年慢性疾
国医大师刘祖贻（以下简称为“刘老”）出生于湖南省安化县，是刘氏中医世家第九代传人。其躬耕杏林70余年，学术造诣深厚，临床经验丰富，对内科疑难病症，尤其是中医脑病的辨证论治，见解独到，并提出了脑病“七辨九治”的辨证体
《说文解字》言：“神，天神，引出万物也。”《黄帝内经》以五行学说为基础，将神以不同的形式表现出来以对应五
“痴呆”一词，由明代著名医家张介宾首先提出，并沿用至今，现已成为老年期痴呆规范化的中医病名。中医古医籍中关于痴呆的专论较少，但各家著作中却不乏关于痴呆症状、病因病机、治疗的认识，如《灵枢·天年》之“言善误”、唐代孙思邈《备急千金要方·三十卷》中“健忘”“多忘”等论述与痴呆存在一定的联系。
李时珍在《本草纲目·辛夷》中提出：“脑为元神之府。”王清任在《医林改错·脑髓说》中明确指出“灵机记性在脑”，而“高年无记性者，脑髓渐空”，提示本病根源在脑。脑由精髓汇集而成，脑髓对神的濡养是脑发挥主神志作用的前提，而五脏在保证脑髓的生成和运输上发挥了重要作用。《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》言：“脑为髓之海。”脑由髓充，而髓由精化，精由肾藏，故脑与肾精有关。肾为脏腑阴阳之本，肾精需五脏六腑之精的充养才能充盛，正如《素问·病能论》曰“脏有所伤，及精有所之寄则安”，故脑髓的充盈，与五脏关系密切，若五脏精气充盛，肾精充盈，则脑髓充满，故脑能发挥主神明等各种功能。因此五脏与脑在主精神情志活动上有着密切联系，其中，尤以心、脾、肾为甚。《灵枢·天年》表明，随着年事渐高，脏腑之气渐衰，心神失养，肾气亏虚，脾失健运导致气血的生成减少，髓海产生的原料不足，髓海空虚，可出现记忆力减退、反应迟钝等神明失用的表现。《医学心悟》指出：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”《圣济总录·心脏门》言：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦。”《严氏济生方》言：“夫健忘者，喜忘是也，盖脾主意与思，思虑过度，意舍不精，神宫不职。”以上表明了心、脾、肾脏腑功能受损，髓海不足，脑失所养，渐致痴呆。在临床症状上，本病初起常以记忆力下降为主要临床表现，正如戴云在《金匮钩玄》中记载：“健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾。”刘老指出，记忆的形成亦涉及心、脾、肾三脏：心神关注并接受外界信息汇集所成的意象；脾藏意，负责将这些意象立即回想起来，此为“即刻记忆”；肾主“志”，主宰以意象的记录与存储为主的“延迟回忆
基于此，刘老认为，本病的病位在脑，涉及五脏，与心脾肾关系密切。其基本病机为脏腑失濡，脑髓失养，元神空虚，神机失用。
刘老基于五脏藏神理论，在老年期痴呆的治疗上，主张补益脏腑，充养脑髓，舒畅神机，并根据其多年经验，创立了治疗本病的经验方——益肾通络方。该方由黄芪、淫羊藿、枸杞子、山茱萸、沙苑子、葛根、石菖蒲、丹参、川芎、蒲黄、郁金、五味子、山楂等药物组成，具有益肾补髓，通络醒神的作用。刘老在临床中通常从脏腑辨证入手，尤其重视心、脾、肾三脏的作用，强调调畅心神、健脾和营、益肾定志，临证中针对心、脾、肾三脏各有所主，进行加减。
《灵枢·邪客》有言：“心者，君主之官。”一方面，心藏神主神明，统领意、志、思、虑、智，乃五脏六腑之大主
脾藏营，营舍意。王冰在《素问·宣明五气》中将“意”解释为记忆，即“记而不忘者也”。对于“心有所忆谓之意”，张景岳注曰：“忆，思忆也，谓一念之生，心有所想而未定者，曰意。”刘老认为，这种藏于内、还未形成确定的意识也未行于外的想法就称为“意
《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志。”刘老认为，“志”作为记忆产生的过程之一，是一种高级的认知活
郭某，男，73岁，2022年1月4日初诊。主诉：记忆力减退3年，加重伴举止异常半年。现病史（患者家属代诉）：患者于3年前无明显诱因下出现记忆力下降，远期记忆减退明显，伴晨起后头晕乏力，行走不稳，未系统治疗。近半年来，上述症状加重，记忆力进行性下降，远期及近期记忆均有减退，计算力减退，定向力正常。形体消瘦，表情淡漠，近半年牙齿脱落加重，伴行为举止异常，夜间思维混乱，自言自语，吐字不清，时二便不知。夜间症状加重，白天稍减。患者遂至外院住院治疗，经营养神经、改善脑循环等治疗，效果不佳，遂来就诊。刻下症：记忆力减退，表情呆滞，牙齿脱落，夜间自言自语，吐字不清，纳食不馨，寐差，入睡困难，多梦易醒，大便稀，夜尿频，口中和。查体：舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。神清，高级智能减退，对答欠配合。辅助检查：头颅CT示“脑萎缩，老年性脑改变；颅内部分腔隙性梗塞灶”。西医诊断：老年期痴呆（血管性痴呆）。中医诊断：痴呆病，辨为脾肾两虚，心气不足，血脉瘀阻证。治法：健脾养心，益肾填精，佐以活血通络。选方：益肾通络方加减。药用：黄芪35 g，党参15 g，制首乌15 g，枸杞子30 g，五味子9 g，白术15 g，葛根30 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，丹参30 g，石菖蒲10 g，枳壳15 g，莱菔子30 g，山楂15 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚温服。
2022年1月20日二诊：对答较前切题，思维较前灵活，仍有寐差，夜梦多，偶有自言自语，夜尿频，纳食较前可，口中和，舌质暗淡，苔白腻，脉细稍沉。上方去葛根、制首乌，加龙骨30 g，远志20 g，15剂。
2022年2月5日三诊：反应较前灵敏，思维清晰，对答切题，饮食可，口中涎多，寐安，口中和，苔白滑，脉细。上方加人参15 g，茯苓20 g，15剂。
之后患者守方加减服百余剂，诸症基本好转。1年后随访，患者生活可自理，病情平稳。
按 患者年过七旬，年老体衰，肾精亏损，不能生髓，故髓海空虚，肾所主之志（即延时记忆）受损，故出现记忆力减退。患者素体消瘦，纳差，发病之初伴头晕乏力，提示脾胃虚弱，升清不足，脾所藏营阴不足，不能上荣濡养脑髓；土虚则子盗母气，累及于心，心气虚则心神不宁，故出现夜寐差、喃喃自语；心气不足，无力推动血液运行导致血瘀，故患者颅脑CT提示脑内部分缺血性改变。刘老根据五脏藏神理论，认为本病病位主要涉及心、脾、肾三脏，以肾虚髓亏失志为本，脾虚营阴不足失意为主，心虚神明无主为要，其中肾虚精亏贯穿疾病始终，故治疗上以益肾填精为主，辅以健脾宁心安神。初诊时以刘老经验方益肾通络方加减。方中制首乌、淫羊藿、巴戟天、枸杞子益肾填精；黄芪、党参、白术益气健脾；枳壳、山楂、莱菔子消食助运；石菖蒲、五味子宁心安神；丹参、葛根活血通络。二诊时患者症减，提示辨证准确，以益精填髓为主取效，但患者仍夜寐差，提示其心神不安，故加用龙骨、远志以重镇宁心安神，使心神有所藏。三诊时，患者诸症明显好转，涎多提示脾胃运化水湿不足，故加用人参、茯苓益气健脾。之后继予益肾补髓健脾宁心为法巩固治疗，效宏力专。
刘老认为，老年期痴呆总属于中医“痴呆病”的范畴，其病位在脑，涉及五脏，与心、脾、肾关系密切。该病的基本病机为脏腑失濡，脑髓失养，元神空虚，神机失用。刘老基于五脏藏神理论，针对本病的治疗，主张补益脏腑，充养脑髓，舒畅神机。临床中，刘老通常从脏腑辨证入手，尤其重视心、脾、肾三脏的作用，强调益肾定志，健脾和营，调畅心神，并根据自身多年的临床经验，创立了治疗本病的经验方——益肾通络方，以达益肾补髓，调和气血之效。
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