摘要
赵文杰主任医师认为，成人特应性皮炎虽以血虚风燥证多见，但阴虚血燥型特应性皮炎在临床上亦较为常见。对于阴虚血燥型特应性皮炎，赵文杰主任医师以滋阴养液、潜阳息风为法，并应用三甲复脉汤进行治疗，取得了满意疗效。文中从三甲复脉汤的来源、现代应用及赵文杰主任医师对三甲复脉汤的认识着手，并附临床验案，探讨其应用三甲复脉汤治疗成人特应性皮炎的经验。
特应性皮炎（Atopic dermatitis，AD）具有皮肤干燥、剧烈瘙痒、湿疹样皮疹、复发性慢性病程等特点。随着工业化、城市化的进程，AD的发病率逐年上
赵文杰主任医师（以下简称为“赵师”）从事中西医结合临床工作近30年，在皮肤病的诊治方面积累了丰富的临床经验。其潜心钻研中医古籍，思维灵活，学古但不拘泥。对于成人AD阴虚血燥证，赵师常选用三甲复脉汤进行加减，取得满意疗效。笔者有幸跟师学习，认识了三甲复脉汤在皮肤科的应用。本文从三甲复脉汤的来源、现代应用以及赵师对三甲复脉汤的认识着手，并附临床验案2则，探究赵师应用三甲复脉汤治疗成人AD的经验。
三甲复脉汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》，是由张仲景炙甘草汤（又名复脉汤）化裁而来的。炙甘草汤首见于《伤寒论》，原文曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤全方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒组成，是治疗阴血、阳气虚弱，心脉失养，脉结代的代表方，可滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。炙甘草汤亦可治疗气阴两虚之肺痿，如《外台秘要》记载：“又疗肺痿涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤方。”其用药与仲景大致一致，其中，桂枝减量，阿胶增加一两，可见用药已经有侧重补阴之意。随着清代温病学派的发展，仲景的炙甘草汤有了更广阔的临床应用范围。吴鞠通是温病学家的代表，其从炙甘草汤中减去益气温阳之参、枣、桂、姜，加减变化出“复脉辈”方剂，创造出了加减复脉汤、大定风珠以及一甲、二甲、三甲复脉汤，主治温热之邪伤及营阴的病症，功用以滋阴养液为主。正如吴鞠通在《温病条辨》中所云：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”
多数学者将三甲复脉汤用于治疗心血管疾病，亦有学者将其用于治疗月经病、骨质疏松、肾脏疾病等。吕本
AD多由禀赋不耐，或胎毒遗热，或外感淫邪，或饮食失调，致心火过盛，脾虚失运而发病。
临床上，AD常被分为心脾积热证、心火脾虚证、脾虚蕴湿证、血虚风燥证等4个证
《温病条辨·下焦篇》第十四条曰:“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”该方药物组成为：炙甘草、干地黄、麦冬、阿胶、火麻仁、生白芍、生牡蛎、生鳖甲、生龟甲。方中阿胶甘平质润，归肺、肝、肾经，滋阴养液以息虚风；生白芍、干地黄、麦冬壮水涵木，滋阴养液柔肝；阴虚则阳浮，故以龟甲、鳖甲、牡蛎等介类潜镇之品，以滋阴潜阳，重镇息风；麻仁质润多脂，养阴润燥；五味子性味酸甘，与滋阴药相伍，能收敛固涩阴液，与生白芍、甘草相配，又具有酸甘化阴之功；炙甘草调和诸药。纵观全方，具有滋阴养液、潜阳息风的功用。对于阴虚血燥型AD，赵师常施三甲复脉汤，从而以育阴之品滋阴补液润燥，以咸寒之品潜阳息风止痒。由于原方中阿胶为血肉有情之品，多滋腻易于碍脾，故赵师在使用三甲复脉汤时，多将阿胶换成当归。当归养血疏风止痒以增疗效。
赵师在诊疗阴虚血燥型AD中，常作如下加减：瘙痒较剧者，加过敏煎（组成药物为防风、银柴胡、五味子、乌梅）；皮损干燥但部分皮损仍渗液者，加苍术、炒白术；夜寐差者，加柏子仁、莲子心；便溏者，加茯苓，并去火麻仁；皮屑较多者，加防风、荆芥。
案1 辛某，女，50岁，2022年11月5日初诊。主诉：反复面部皮疹伴瘙痒1年，再发并加重2周。患者于1年前无明显诱因下出现面部皮疹并反复发作，瘙痒难耐，曾多次求医，疗效欠佳，2周前上述症状再发并加重。刻下症：面部皮疹、潮红，瘙痒难耐，纳寐尚可，二便调。查体：形体偏瘦，面部皮肤可见大片红斑、斑丘疹，左右对称而发，双侧眼周皮肤干燥、脱屑，双颊部潮红。中医四诊之舌脉：舌红，苔少，脉细。月经史：47岁绝经。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风，辨为阴虚血燥证。治法：滋阴养液，潜阳息风。处方：三甲复脉汤合过敏煎加减。药用：生地黄15 g，炙甘草5 g，麦冬10 g，当归10 g，白芍15 g，牡蛎30 g（先煎），鳖甲15 g（先煎），火麻仁6 g，醋龟甲10 g（先煎），牡丹皮10 g，炒蒺藜15 g，防风10 g，乌梅10 g，银柴胡10 g，五味子5 g。7剂，每日1剂，水煎内服，分2次饭后温服。
2022年11月12日二诊：面部皮疹、潮红较前减退，瘙痒减轻，眼周皮肤干燥改善，脱屑较之前明显减少，纳寐可，二便调。舌红，苔薄白，脉细。中药予上方加丹参以助当归养血活血，从而增强疗效，继服7剂。
药后患者皮肤皮疹、潮红、瘙痒消失，遂停药。随访2个月，患者皮疹无复发。
案2 何某，男，46岁，2023年2月15日初诊。主诉：全身皮肤皮疹、鳞屑10余年，加重2个月。患者于10余年前始出现全身皮肤皮疹、鳞屑，伴瘙痒不休，冬轻夏重，自行外涂“他克莫司软膏”，症状仍反复发作。患者胃纳一般，五心烦热，眠浅易醒，小便调，大便干结，三四日一行。查体：形体偏瘦，颧红唇干，全身皮肤泛发红斑，红斑上多见褐色鳞屑，皮肤干燥、粗糙，全身见多处抓痕。中医四诊之舌脉：舌尖红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风，辨为阴虚血燥证。治法：滋阴养液，潜阳息风。处方：三甲复脉汤合过敏煎加减。药用：生地黄15 g，当归10 g，炙甘草5 g，大枣2枚，火麻仁8 g，鳖甲15 g（先煎），龟甲10 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），白术10 g，茯苓10 g，白鲜皮15 g，防风10 g，银柴胡10 g，五味子5 g，乌梅10 g。7剂，每日1剂，水煎内服，分2次饭后温服。
2023年2月22日二诊：全身皮肤红斑减退，皮肤脱屑减少，皮肤干燥、粗糙改善，瘙痒较前明显减轻，纳尚可，眠浅易醒，小便调，大便干结明显改善。中药予上方去银柴胡、乌梅、五味子，改茯苓为茯神，继服7剂以巩固疗效。1周后随访，患者病症已基本痊愈。
按 AD是一种与遗传过敏体质相关的慢性炎症性皮肤病。该病好发于四肢屈侧，临床上以反复发作的湿疹样皮疹和皮肤干燥、瘙痒为特点，皮肤抓痕、苔藓样改变则是常见的皮肤继发性损害。赵师认为，本病的根本病因在于素体禀赋不耐、心火过盛、脾胃虚弱，加之外感风火湿毒之邪，内外合邪蕴于肌肤而发病。久病热胜伤阴，阴虚日久，阴不守内、阳浮于外，而发为阴虚血燥型AD。因此，治疗上以滋阴养液、潜阳息风为法，选用三甲复脉汤加减，均取得了较满意的疗效。
吴鞠通以炙甘草汤为基础加减变化出“复脉辈”方剂，创造出了滋阴复脉的系列方：加减复脉汤、大定风珠以及一甲、二甲、三甲复脉汤。这些“复脉辈”方剂主治温热之邪伤及营阴的病症。赵师应用三甲复脉汤加减，以滋阴养液、潜阳息风法治疗阴虚血燥型成人AD患者，常有良效，这也充分体现了中医辨证论治、平衡阴阳及异病同治的重要性。笔者有幸跟随赵师临床学习，目睹部分成人AD患者经赵师运用三甲复脉汤治疗后，病情迅速好转，故总结赵师运用三甲复脉汤治疗成人AD的临床运用经验，以期引起同道共鸣。
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