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黄腾蛟对小柴胡汤及其类方的应用体会  PDF

  • 康根水 1
  • 黄腾蛟 2
1. 厦门市同安区中医医院(福建 厦门 361100); 2. 厦门市中医院(福建 厦门 361009)

最近更新:2025-06-05

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摘要

黄腾蛟主任医师遵从俞长荣教授所创立的“三定一宜”辨证原则,从而确定了小柴胡汤方证特点:其主证即少阳病的主要脉证;其病性为寒热虚实错杂;其病位在半表半里之间;仲景尚列举诸多或然证及误治证用以疑似分辨,临证中须加以辨识。通过对小柴胡汤方证特点的分析,其在临床中灵活运用小柴胡汤及其类方治疗“枢机不利”引发的各类疾病,疗效显著。

小柴胡汤为东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》中记载的方子,因其组方严谨、疗效卓著而广受后世医家推[

1]。黄腾蛟主任医师(以下简称为“黄师”)从事中医临床工作近40年,经验丰富。其以福建省名老中医俞长荣教授学术思想为指导,临证善用经方,在辨证应用经方小柴胡汤上有其独到见解,现总结如下。

1 小柴胡汤与少阳病相关性论述

1.1 少阳病脉证特点

《伤寒论·辨少阳病脉证并治》开篇首条以3个主观症状作为少阳病提纲证,同时在第264条、265条、266条及96条等条文[

1]亦论述了少阳病的脉证特点。黄师参阅近现代名家观[2-3],认为少阳病的主要脉证特点包括:一是口苦,为少阳胆腑郁热所致;二是咽干,为郁热伤津所致;三是目眩,为肝胆风火上扰所致;四是往来寒热,为正邪相争于半表半里所致;五是胸胁苦满,为少阳气郁所致;六是默默不欲饮食,为木郁克土所致;七是心烦喜呕,为胆热犯胃所致;八是耳聋目赤,为少阳风火上扰所致;九是脉弦细,为少阳肝胆木之象。

1.2 少阳病主要病机为“枢机不利”,“和解枢机”为其主要治则

《黄帝内经》谓:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。[

4]黄师认为少阳是一阳,一阳在阴阳进退之间,故为枢;少阳为初阳,阳气尚弱,故易虚易实,枢机容易受到影响,出现枢机被郁,转枢不利的问[5]。针对少阳病“枢机不利”而运用“和解枢机”之法,可助正达邪,调和正气,疏解外邪,不使内传。故和解少阳之法广受医家推崇,黄师亦深谙此道。

1.3 小柴胡汤为少阳病主方

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第96条条文论及伤寒五六日后邪气由太阳传少阳,正邪纷争于半表半里之间出现的诸多症状以小柴胡汤治疗。黄师认为该条文全面概括了小柴胡汤的方证要义,其意义深刻:一是阐述了六经传变的规律及少阳病发病特点;二是明确了小柴胡汤的四个主证;三是列举了小柴胡汤常见的或然证。小柴胡汤柴胡为君,疏少阳郁火;黄芩清热和阴,助柴胡透邪;半夏、生姜降逆和胃,与黄芩配伍,辛开苦降;人参扶少阳之气;大枣与炙甘草助脾胃运化,起到达邪外出,防邪内传之效。全方能升能降,通经调腑,和其表里,转动枢机。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》全篇仅小柴胡汤一张方子,由此可知小柴胡汤的主证皆是少阳病的主要脉证,故冉雪峰谓“此方为和解少阳之主方[

5]。小柴胡汤之所以能成为少阳病的主方,正是因为其方药组成深得和解之法,契合少阳病“枢机不利”的病机特点。

黄师遵从俞长荣教授所创立的“三定一宜”辨证原则,即定主证、定病性、定病位以及疑似宜辨。以上相关性论述为确定“三定一宜”提供了理论基础:小柴胡汤为少阳病主方,其主证即少阳病的主要脉证,其病性为寒热虚实错杂,其病位在半表半里之间,仲景尚列举诸多或然证及误治证用以疑似分辨,临证中须加以辨识。

2 小柴胡汤临证运用体会

《伤寒论》中有18条条文使用到小柴胡汤,在太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇等篇幅均有提及,可谓适用范围广[

1]。黄师在临床中亦常用小柴胡汤和解之法治疗“枢机不利”引起的各类疾病,每能取得良效。

2.1 小柴胡汤在肝胆病中的运用

肝胆病由于肝郁化热,抑或肝胆湿热内蕴,导致邪正相争,患者常常出现食欲减退、胸胁部胀闷、口中苦、烦躁易怒等少阳病证的表现,此时予以小柴胡汤和解少阳,疏利肝胆,可解肝胆郁热,调畅气机。黄师认为临床中非必数证并见,有时但见一证即可使用。曾有一右侧胁痛妇人,每于月经前发作,伴烦闷不舒,舌红苔黄,脉弦细。黄师予以小柴胡汤原方3剂即获佳效。

2.2 小柴胡汤在脾胃病中的运用

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第100条条文论及急腹痛先用小建中汤治疗,“不差者”,改以小柴胡汤治疗。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气……推陈致新。”黄师临证常以小柴胡汤治疗邪郁少阳的各种腹痛病。小柴胡汤主证及或然证中默默不欲饮食、心烦喜呕、腹中痛等皆为脾胃病常见症状。脾胃升降运化功能与少阳枢机关系密切,如若少阳枢机不利,可致脾气升清,胃气降浊的功能失调,从而导致食欲减退、呕吐、腹痛等症状出现。遇此证候,黄师常以小柴胡汤加减施治,每能取得满意疗效。曾有一中年男性腹痛患者,因工作压力导致左下腹闷痛不适3天,食欲欠佳,心烦不寐,口苦口干,大便时溏时结,舌淡苔白,脉弦细。黄师予以小柴胡汤加陈皮、炒白芍治疗,5剂痛止。

2.3 小柴胡汤在发热性疾病中的运用

《伤寒论》中记载小柴胡汤治疗发热的条文有8[

1],包括往来寒热(第96条)、身热恶风(第99条)、热入血室发热(第144条)、发潮热(第229条)、黄疸发潮热(第231条)、头痛发热(第265条)、呕而发热(第379条)、瘥后发热(第394条),可谓是涵盖诸多外感及内伤所致的发热性疾病。黄师认为发热在临床中常见,病机复杂多样,而小柴胡汤仅7味药,却能治疗各种发热性疾病,原因就在于本方能和解少阳枢机,向外能发表邪,向内能解郁[6],尤其是对长期低热及寒热间歇发作的病例,疗效显著。曾有一胆囊肿物术后7天反复低热的患者,每于夜半子时发作,伴食欲不振,口苦乏味,大便欠畅,尿黄,舌红苔黄,脉弦细数。黄师谓其乃术后出现少阳胆经郁热证候,故予以小柴胡汤加瓜蒌、白薇,1剂后二便通畅,食欲改善,热势渐退,3剂后顺利出院。

2.4 小柴胡汤在肾病中的运用

黄师在治疗肾病时,对于出现柴胡证的患者,每每以小柴胡汤为主方,均能取得良效。小柴胡汤对慢性肾病出现的小便短少、食欲减弱、恶心呕吐等症状具有很好疗效,亦在于该方具有寒热并调,升清降浊,疏肝和胃之功。曾有一老年男性尿毒症患者,伴胃胀,厌食,恶心,时有呕吐,口苦,尿少,舌红苔黄,脉细弦。黄师予以小柴胡汤加紫苏叶、化橘红,7剂后诸症悉减。

2.5 小柴胡汤在男科疾病中的应用

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第96条条文有小柴胡汤治疗“小便不利”的论述。此处小便不利为男性前列腺疾病的常见症状,包括小便频数、尿量少、尿不尽等问题。黄师在诊治符合少阳病脉证的慢性前列腺炎及前列腺增生患者时,使用小柴胡汤和解少阳,通调三焦水道,则小便自利。同时,男性性功能障碍患者因病情所困,往往出现寐欠、口苦、食欲减退等少阳病证的表现,此时黄师应用小柴胡汤加减以和解少阳,调畅宗筋气机,往往能起到良效。曾有一而立之年阳痿患者,因举而不坚数月郁闷寡欢至寐难安,食无味,双胁胀闷,口苦咽干,大便欠畅,尿黄,舌红苔黄,脉弦细。黄师谓房事不举,医者都责之于肾,然此患属少阳郁结证候,故予以小柴胡汤加香附、百合,守方调理半个月,阳事渐起,饮食、睡眠亦转佳。

3 小柴胡汤类方应用体会

《伤寒论》中小柴胡汤类方包括大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等。这些类方有合方,有加减方,分布在各篇章中,充分体现了经方运用的灵活性。黄师临证活用小柴胡汤类方,现列举3首论述如下。

3.1 大柴胡汤的应用

大柴胡汤见于《伤寒论》第103条及第165条条文,主治少阳病未解转入阳明,少阳与阳明合病。方中柴胡重用,与黄芩为伍,清解少阳邪气;枳实与大黄合用,行气通腑泄热,以解阳明热结;枳实与芍药相配,和血行气止痛;半夏配生姜加红枣,和胃降逆止呕。黄师认为本方证的主要病机为少阳气机壅滞,但尚未达到阳明腑实的里实热结阶段,此时以和解兼下为法,能起到少阳阳明两解之功,恰到好处。临证中该方常用于急腹症相关疾病(如急性胰腺炎、急性胆囊炎等符合胆胃气机壅滞热实证者)的治疗,为中医急救良方。

3.2 柴胡桂枝干姜汤的应用

此方见于《伤寒论》第147条,主治邪气未解内传少阳,正邪相争而往来寒热;少阳经气被郁而胸胁胀闷不舒;胆郁化火而心烦;枢机不利,三焦水道失调,津不上布而口渴,水不下行而小便不利;热迫汗从头而出等症。黄师谓柴胡桂枝干姜汤是在小柴胡汤的基础上化裁而来的,其药虽仅七味,但寒热并用,具有和解少阳枢机,温化停饮,透达郁阳之[

7]。方中以柴胡配桂枝解少阳表邪;干姜佐桂枝散往来之寒;黄芩佐柴胡除往来之热;栝楼根生津止渴;牡蛎软少阳之结;甘草调和药性。临证中该方用于调治妇人围绝经期综合征、失眠等证属邪郁少阳,水结火郁者,常获佳效。

3.3 柴胡桂枝汤的应用

此方即小柴胡汤加桂枝、芍药而成,为太阳少阳两解的轻剂,用于治疗少阳病兼太阳表证者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第146条条文谓本方主治外证未去而出现的“发热,微恶寒,肢节烦痛”以及邪入少阳而出现的“微呕,心下支结”等症。黄师谓该方能扶正祛邪,表里同治,寒温并用,升降同调,故应用本方治疗外感初期发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、厌食、口苦、便溏等症状,每能取得良效。黄师还经常应用本方治疗植物神经功能紊乱引起的诸多内科杂病,证属少阳枢机不利兼营卫不和者。

4 总结

黄师认为,临床中以六经辨证为基础,遵从俞长荣教授所创立的“三定一宜”的基本原则,可做到活用经方。小柴胡汤施治范围虽广,临证使用亦要遵循这个原则,深刻体会和解之法才能把握本方施治要义,方能运用自如。

参考文献

1

张仲景.伤寒论[M].蔡秀华,高云彩,校.上海第二军医大学出版社200558-140. [百度学术] 

2

陈亦人.《伤寒论》求是[M].上海上海科学技术出版社200881-95. [百度学术] 

3

刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京人民卫生出版社2008296-299. [百度学术] 

4

黄帝内经[M].姚春鹏,译注.北京中华书局202373. [百度学术] 

5

张东.道生医:中医的顶层理论[M].西安世界图书出版西安有限公司2023234-235. [百度学术] 

6

冉雪峰.冉雪峰医著全集·方药[M].北京京华出版社2003812. [百度学术] 

7

陈伯坛.读过伤寒论[M].张效霞,步瑞兰,校.北京学苑出版社2011201-213. [百度学术]