摘要
女子者，以肝为先天，脾胃为后天，血为本；男子者，以肾为先天，脾胃为后天，气为用。男女先天生理即存在不同，故其病虽同，而病因病机、转化转归当有所区别。刘中勇教授认为女性冠心病其病在心，责在肝脾，治疗上“以血为枢”，主张“因人而异，因时制宜，未病先防”，辨证宜分清主次，以和为贵，多从肝脾论治，用疏、养、清、柔、健、补、醒、温法治疗，多获良效。
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏
刘中勇教授（以下简称为“刘师”）系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家优秀中医临床人才、江西省名中医，其临证不泥于古，不拘于人，对冠心病的论治有独到见解，提出“冠心病男女分治”“女性冠心病从肝脾论治”等学术观点，并运用于临床，取得了不俗的成效。笔者师从刘师，现将刘师从肝脾论治女性冠心病的学术思想及临床经验介绍于下，以飨读者。
中医五行理论认为“火为夏，内应心，东方木，属于肝，脾土也，治中央”，故在五行生克制化关系上，心之母为肝，其子为脾。
《傅青主男科·久病心痛》言：“肝属木，心属火，木衰不能生火，则包络寒。”肝疏泄如常，体有所藏，则心火旺，心气足，血行通畅。心气血充沛，心神清明，又有利于肝调达情志。心气血充足，血脉通利，肝方有血可藏。肝藏血充足，疏泄正常，方能调节血液，使脉道充盈。若肝的疏泄功能失常，则气机失调，血行不畅，瘀血内阻，心脉不通，不通则痛，故《四圣心源·六气解》称肝为“五脏之贼”。正如《素问·刺热》中言：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”肝阴血不足，阴不制阳，或疏泄失司，气机不畅，日久化火，母病及子，致包络热；心气虚损，心神失养，又可导致情志失常，子盗母气，反过来又可影响肝主疏泄的功能。
脾脏者，主运化，气血生化之源，宗气之构成也。《灵枢·邪客》谓：“宗气积于胸中……贯心脉而行呼吸。”若脾胃虚损，则气血生化无源，生化无源则心脏荣养不力，不荣则痛。宗气亏虚，心之气血皆不足。宗气、心气虚弱，则助心行血能力减退，血凝而脉不通。《素问·至真要大论》曰：“岁太阴在泉，湿淫所胜……民病饮积心痛。”脾虚，则运化不行，氤氲生湿，湿浊弥漫。湿邪上泛则蒙蔽胸阳，致胸阳不振；聚则凝而成痰，阻塞心窍。然脾脏者，太阴湿土也，非阳不得运，非火不能化赤。《血证论》言：“火者，心之所主，化生血液以濡养周身。”若心之气阳不足，则气不足以行血，阳不足以运脾，火不足以化赤，母病及子，脾失健运，生化无源。脾土有心火温煦才可发挥运化和统血的功能；心火有脾土的气血濡养才能充盈又不亢奋，二者相互为用。
此外，肝、脾与心通过经脉相连，联系十分密切。《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”足太阴脾经，起源于隐白，沿双腿内侧入腹，其支从腹经膈，与心相连。“肝足厥阴之脉……挟胃属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……连目系”，而“心手少阴之脉，起于心中……其支者，从心系上挟咽，系目系”。足厥阴肝经，绕胸胁，与心经分支连于目系。
心主血脉，是一身血液运行的枢纽。《素问·五脏生成》言：“诸血者，皆属于心。”又云：“肝藏血，心行之。”指出肝主藏血，为储藏调节血液的重要脏器，与心主血脉息息相关。《脾胃论·脾胃胜衰论》谓：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入与心。”由此观之，心、肝、脾三脏生理关系密切，而血为其沟通枢纽，然何以妇人尤甚？《灵枢·五音五味》谓妇人“有余于气，不足于血”，《圣济总录·妇人气血门》也认为“妇人纯阴，以血为本”。从女性的生理特点中不难看出，经、带、胎、产、乳这些特点均会耗气伤血，致气血亏虚，无力推动血液运行，从而引发疾病。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，则血脉通畅。”若肝气衰，肝叶薄，天癸竭，气血虚，则涵养无力，脏腑亏虚，疏泄无常，木气郁塞，则血脉不通，心为肝子，首当其冲。《金匮要略·胸痹心痛病》言：“胸痹，其本在脾，其标在心，宜补脾益气。”脾乃气血生化之本，虚则血不归经，化生无源。无源则不荣，不归易淤血，发为胸痹胸痛。故胸痹心痛虽病位在心，然主责未必为心，亦可由它脏引发而来，临证不可一概而论。女子胸痹心痛者，首责肝脾，重在气血，正如《素问·至真要大论》言“舒其血气，令其调达，而致和平”。
刘师重视从肝脾论治女性胸痹心痛，治疗上“以血为枢”，主张“因人而异，因时制宜，未病先防”，辨证应注重主次，用疏、养、清、柔、健、补、醒、温法治疗。现代研
肝郁气滞，心脉痹阻者，其心痛常因情志刺激诱发加重，两胁胀痛，焦虑、抑郁，月经迟滞色暗，舌暗，脉弦涩。其治宜疏，可用柴胡疏肝散合丹参饮加减。方中柴胡为君，调达肝气，舒畅气机；佐以川芎、枳壳、赤芍等活血补血；加以丹参饮活血化瘀，行气止痛。《时方歌括》谓：“丹参饮，治心痛，胃脘诸痛多效，妇人更效。”丹参之药，色红味苦，活血散瘀，虚实两清，专入心肝；檀香可以木香替之，取其力强功广，中行脾胃，下达肝胆，兼以大肠；砂仁则以行气开胃。
心肝血虚，脏腑失养者，见心悸怔忡，失眠多梦，视物模糊，面白无华，爪甲不荣，月经量少色淡，舌淡，脉细弱无力。其治宜养，可用四物汤合酸枣仁汤加减。四物汤可去熟地，取用鸡血藤活血通络；白芍改赤芍，加强活血化瘀之效，与川芎、当归合之共奏补血活血、通经调络之功。酸枣仁汤补益肝血，宁心安神，《古今名医方论》谓“枣仁酸平，应少阳木化，以生心血，养肝血，茯苓通阴，壮水、清金而魂自宁”。
肝阳化风，扰动心神者，见心烦眩晕，头重脚轻，急躁易怒，口黏口苦，月经量多色红，舌红苔黄，脉弦数。其治宜清，可用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝息风；赤芍、丹皮、当归、牛膝、益母草活血补血、引血凉血，以合《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之意；杜仲、桑寄生补益肝肾；百合、夜交藤宁心安神。《医林纂要》曰：“荷叶，青以入肝，实以泄心肝而清金固水，平气血也。”刘师别出心裁，每以方中加荷叶以泄心肝、平气血，多获良效。
肝阴不足，虚火内生者，见胸胁隐痛，眼目干涩，耳鸣头晕，手足心热，咽干口燥，月经量少色红，舌红少苔，脉细数。其治宜柔，可用滋水清肝饮加减。肝者，体阴而用阳，为刚脏也，制肝宜柔，以柔克刚，唯水至柔。女性绝经后，天癸竭，肾阴亏虚，母子相生，滋肾阴以平肝
脾气不足，中气虚衰者，见心悸气短，少气懒言，食少纳呆，嗜睡倦怠，动则汗出，舌淡胖，脉虚缓弱。其治宜健，可用四君子汤加减。痰多者，加陈皮、半夏以化痰降逆；脾气亏甚者，去半夏，加鸡内金、神曲等健胃消食。《太平惠民和剂局方》言：“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，大宜服之。”
心脾两虚，气血不足者，见心悸怔忡，健忘失眠，气短乏力，头晕目眩，面白唇淡，舌白，脉细弱无力。其治宜补，可用归脾汤加减。方中远志、酸枣仁补肝血、生心火，而心火旺、心气足则奉心化赤，血脉通利；其中远志又可入肾，以肾药通乎补心，取水火既济之意；茯神、龙眼补心生脾土，太阴湿土，得温则运，若运化有源，则气血畅通；人参、黄芪、白术、当归、甘草健脾益气补血，脾气旺，则心不受邪；并加以木香、砂仁、厚朴等理气药物，使之补而不滞、收中有散。纵观全方，五脏并调，以心、脾、肝为主，重在归脾，使脾旺，则气血有源不受邪，兼以肺肾；气血并补，气足血行，血充气存，以血为枢。《罗氏会约医镜》曰：“凡治血症，须按三经用药，以心主血，脾统血，肝藏血。此方三经之主也。”以此观之，刘师治疗女性冠心病时所主张的“肝脾连心”“以血为枢”的学术思想可见一斑。
湿浊丛生，痹阻心窍者，见胸部窒闷，痞塞不舒，阴雨天诱发加重，身重，便不爽，口黏口甜，纳不香，舌暗淡，苔白腻，脉沉涩。其治宜醒，《中医大辞典》指出：“醒脾”即是“用芳香化湿健脾药物，祛除湿邪，健运脾气，以治疗脾为湿困，运化无力的病证。”《外科精要》也言：“夫气血闻香则行，闻臭则逆。”醒脾法运用芳香化湿、温燥走行的药物，取芳香行气血，辛温通脉络，以解脾之困遏，复运化之生
脾肾阳虚，寒凝心脉者，见胸痹心痛，得温则减，遇寒则重，脘腹，冷痛，四肢不温，舌淡苔白，脉沉迟。其治宜温，可用附子理中丸汤加减。湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，而阴湿之邪非温不能化，太阴湿土非阳不能运。《千金要方》言：“人年五十以上，阳气曰衰，损与日增，心力渐退。”随着人年龄的增长，阳气渐衰，阴气内生，故刘师常谓：治脾不远温。方中附子、干姜合用，一温心阳、一温脾阳，佐以甘草，取四逆之意，回阳救逆；黄芪、人参、白术等补脾益气；佐以桂枝温通经脉，助阳化气。阳为气之极，气为阳之渐，阳虚者必兼气虚，故补之以气。全方皆取温阳益气之品，纯补无泻，即痛有补法，塞因塞用也。
刘师认为，冠心病女性患者以中老年居多，女子以肝为用，其到中年，肝脉虚损，其疏泄调畅气机功能或多或少皆有不足，其人多或郁或怒，所以情志是女性冠心病发病学中一个不可忽视的要素。另，女子中年，肝之藏血功能亦渐减，任脉虚，天癸多竭，其人多有视物模糊，面白无华，爪甲色淡等现象。故刘师用药时常在方中配伍疏肝行气、平肝潜阳、养肝补血之药物。肝郁者，则多用柴胡、郁金、香附、佛手、合欢等疏肝行气，安神解郁，活血止痛；阳亢者，则多用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明兼以牛膝、桑寄生、杜仲等平肝潜阳，肝肾同补，以肝为主；肝血不足者，则多以酸枣仁汤加减治之。
其次，刘师认为今人多食肥甘厚味，且饮食失常，起居无度，加之运动量少、加班熬夜等，脾胃功能亦多有亏损且易夹痰湿。女子者虽较男子为少，然脾胃虚衰、气血亏虚者亦不乏其人，较之男子更为常见。何也？一者女子爱美者居多，常节食减肥，脾胃无水谷涵养，自然虚也；二者，女子之天性使然，其以肝为用，性多郁，易乘脾，脾多虚。故刘师在冠心病的临证中常问询女性患者的脾胃、脘腹、情志、月经等状况，临证用药时多在方中配伍健脾养心、益气补血、理气化湿、醒脾开胃之药物。脾虚夹湿，纳呆呕逆，口黏便溏，体胖痰多者，多用半夏、厚朴、枳实、陈皮、苍术、佩兰、木香、砂仁等醒脾开胃，燥湿化痰；脾胃虚衰，气血亏虚，气短乏力，食少，面色萎黄，色淡，苔薄白，脉细弱者，多以黄芪、党参、白术、当归、熟地、山楂、麦芽、神曲、鸡内金等健脾和胃，补气养血。
《备急千金要方·论诊侯》云：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”“未病先防，既病防变”是中医养生保健的重要思想和原则。刘师认为，这在女性冠心病的防治中尤为重要。对于女性冠心病，刘师结合现代医学，按照古之预防思想将其分为三期。
刘师认为，女性冠心病患者，以肝郁脾虚为初始者较为多见，故临证时多从此预防保健。人之郁，多在气，气之郁，多责肝；人之血，多在脾，血无源，多责虚。郁而日久，气血津液滞而不畅，不畅则不通，虚而日久，气血津液生化无源，无源则不荣，是为胸痹心痛。初期肝虽有郁，脾虽有虚，然饮、瘀、痰、毒等尚未成形，或皆为轻症也，此时疏肝健脾，调木培土，则疏泄有常，运化如故，气机升发有根，气血生化有源，气血相和，人自安之，故为预防冠心病的重要手段。
初期或调养不当，或失治误治，迁延不愈者，其肝郁日久，或气滞而血瘀，或郁而化热，炼液成痰，或阳亢扰心。脾虚日久，气血生化无源，则心脉失养；运化失常，则湿邪泛滥，或致胸阳不振，或凝而成痰，阻塞心窍。此期虚实夹杂，本虚标实，脾虚为发病之本，肝郁为发病之标，治宜标本兼顾，通补兼施。其用药宜轻灵，切忌滋腻，可使补而不滞，通而不伤。另外，湿为阴邪，易伤阳气；湿性黏滞，易阻气机，治疗上尤当注意。
胡某，女，44岁，2022年6月8日初诊。患者胸闷心痛6月余，同房时明显，去年12月因天气转凉发心绞痛，一度严重，于当地医院治疗，当时冠状动脉造影示：左前降支中段管壁可见混合斑块，管腔狭窄约60%。患者平素情绪易激动，喉中有异物感，夜寐不安，多梦易醒，夜间及晨起口干、口苦，小便平，大便先干后稀，稍粘厕，月经2月余未至，平素量少质淡。舌淡红，苔白稍厚，脉弦细弱。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹心痛，证属肝郁血虚，兼有脾弱。治法：疏肝解郁，养血健脾。处方：柴胡疏肝散合丹参饮加减。药用：北柴胡10 g，郁金10 g，赤芍15 g，当归10 g，茯神20 g，白术10 g，陈皮10 g，酸枣仁15 g，炙远志10 g，合欢皮10 g，党参15 g，鸡血藤20 g，薏苡仁20 g，炒白扁豆10 g，木香10 g，丹参15 g。7剂，水煎，早晚分服。
2022年10月19二诊：服药后胸闷、心慌减轻，现感颈背部僵硬不适，劳后加重，偶有肢麻，夜寐可，纳一般，二便调，舌淡红，苔白，舌体偏润，边有齿痕，脉细稍涩。中药处方：党参15 g，茯苓20 g，白术10 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，砂仁6 g，荷叶10 g，川芎 15 g，葛根30 g，丹参20 g，广木香10 g，红花10 g，北山楂15 g。服药15剂后病情进一步减轻，自觉症状基本消失。后以健脾化浊颗粒调理，随访至今未发。
按 本案女性患者为肝郁脾虚兼有血虚型冠心病。肝为刚脏，疏泄失常，则情绪易急、易激。七情郁结，痰气交阻于喉，则喉中常感异物。食气入胃，散精于肝，肝气郁结，气机失调，则疏泄和运化不能互用。肝者，乙木也；脾者，戊土也。脏气本就相制，若是肝盛而乘脾，则有“所不胜，克我者也，脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残消必甚”之虞。木盛乘土，疏运失用，脾气虚衰，运化无力，生化无源，藏统失司，则可见夜寐不安、多梦易醒、月经延后且量少质淡等症状。对于此类患者，刘师认为“疏肝则脾弱自除，健脾则血虚自复”，临证亦多从此入手。
参考文献
王阶.实用心血管病证中西医治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2019：197. [百度学术]
刘明波，何新叶，杨晓红，等.《中国心血管健康与疾病报告2023》要点解读［J］.中国心血管杂志，2024，29（4）：305-324. [百度学术]
田然，张抒扬，田庄，等.未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析中华心血管病杂志，2009，37（4）：334-7. [百度学术]
ZHU D，CHUNG H，DOBSON A，et al.Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease：a pooled analysis of individual patient data［J］.Lancet Public Health，2019，4（11）：e553-e564.. [百度学术]
BURGESS S N .Understudied，under-recognized，underdiagnosed，and undertreated：sex-based disparities in cardiovascular medicine［J］.Circulation Cardiovascular interventions，2022，15（2）：e011714. [百度学术]
WENGER NK，LLOYD-JONES DM，ELKIND MSV，et al.Call to action for cardiovascular disease in women：epidemiology，awareness，access，and delivery of equitable health care：a presidential advisory from the american heart association.［J］.Circulation，2022，23（20）：e1059-e1071. [百度学术]
龚胜兰，范雅雯，牟雷，等.中医药治疗冠脉微循环障碍用药规律的数据挖掘［J］.中药新药与临床药理，2021，32（11）：1731-1736. [百度学术]
曲华，高铸烨，史大卓.基于肝藏血主疏泄脏象理论辨治围绝经期综合征［J］.中华中医药杂志，2019，34（11）：5460-5462. [百度学术]
马影蕊.加味逍遥散治疗胸痹心痛临床观察［J］.中华中医药学刊，2015，33（6）：1486-1488. [百度学术]
李涵，熊磊，陈柏君，等.刍议芳香醒脾法与小儿厌食［J］.中国中西医结合儿科学，2016，8（5）：489-491. [百度学术]
