摘要
本文报道1例运用经方治疗冠心病合并三度房室传导阻滞患者的诊疗过程。患者经心内科住院期间的中医药治疗及出院后门诊随访，症状显著改善，病情趋于稳定。其病程各阶段证型演变不同，标本虚实与缓急侧重亦有变化，治疗过程中经方的选用随证灵活调整。入院时予麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤加减，以温补心肾、振奋心阳；出院后随访时据证易方，改用肾气丸加减，最终达到稳定病情、改善预后的效果。文中重点分析其中医辨证思路及经方运用的治疗过程。
冠心病（coronary heart disease，CHD）合并三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）是临床常见且高发的心血管疾病。本例患者冠状动脉三支病变，合并严重心律失常，包括三度房室传导阻滞及窦性停搏，最低心率仅35次/分，严重影响日常生活。患者拒绝接受血运重建手术及心脏起搏器植入治疗，长期依赖西药保守治疗，但1年后症状持续加重，遂转求中医药治疗。经中医经方辨证施治半年余，患者症状显著改善，生活质量提高，病情趋于稳定。现将诊疗过程报道如下。
患者杨某，男，75岁，2023年5月13日因“阵发性胸闷胸痛30余年、加重伴见心慌1周”入院。现病史：患者30余年前无明显诱因出现阵发性胸痛，伴胸闷、憋气，自测心率逐渐低于50次/分。2022年2月于外院住院检查，心电图示窦性心动过缓、窦性停搏、三度房室传导阻滞；冠脉造影显示“左冠状动脉主干（LM）开口及近段偏心狭窄40%，左前降支（LAD）近段发出D处狭窄90%，中段可见肌桥（收缩期狭窄50%，远端未见显狭窄），左回旋支（LCX）中段狭窄50%，右冠状动脉（RCA）近端狭窄40%，中段狭窄30%，远端长病变（前三叉最窄90%）；左室后支（PL）开口狭窄90%”。外院建议行冠脉搭桥术及起搏器植入术，患者因高龄及基础疾病考虑手术风险较大而拒绝，此后长期服用西药保守治疗。1周前症状加重，心率最低35次/分，遂来我院求治。入院症见：胸闷憋气，心前区隐痛伴针刺感，后背放射痛（活动后及夜间加重），心慌、气短，动则自汗出，乏力，行走困难，咳嗽、咯痰，畏寒，纳少，眠差，小便可，大便质稀（3~4次/日），眼睑及双下肢轻度水肿。面色㿠白，口唇色黯，语声低弱，少气懒言，舌质黯红，舌下络脉瘀曲，苔白腻，脉沉细迟。既往有高血压病史3年余（未服用药物治疗），高脂血症5年（每晚服用瑞舒伐他汀钙片10 mg），肺结节、肺大疱、肺气肿病史，吸烟史40余年（6~10支/日）。入院查体：入院时血压99/62 mmHg，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率45次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：动态心电图示窦性心动过缓（平均心律53次/分）；心动过缓565阵，长RR间歇大于2秒的2次，最长间歇2.2 s，最慢心率34次/分；窦性停搏；三度房室传导阻滞；房性早搏，成对出现3次，阵发性房速1次，部分呈二联律；ST改变。
西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛，心功能Ⅲ级）②心律失常（三度房室传导阻滞，窦性停搏，窦性心动过缓）③高血压3级（极高危）。中医诊断：胸痹心痛（心肾阳虚、瘀血阻络证）。
拟定治疗方案：抗血小板聚集药物+调脂药物+改善心肌供血药物+中药及对症支持治疗。综合脉症，四诊合参，患者目前心肾阳虚证最为明显，兼有瘀血阻络证之表现，治法：振奋心阳、补肾养心为主，辅以活血化瘀、行气通脉。处方：麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤加减。药用：麻黄9 g，附子6 g，细辛3 g，当归6 g，生地黄12 g，桃仁9 g，红花12 g，赤芍12 g，丹参30 g，柴胡15 g，枳实9 g，桔梗9 g，檀香9 g，桂枝6 g，川芎9 g，牛膝15 g，红景天15 g，山萸肉12 g，人参3 g，黄芪12 g，麦冬15 g，五味子9 g，茯苓3 g，猪苓9 g，薏苡仁15 g，麸炒山药15 g，甘草6 g。共3剂，水煎400 mL，日1剂，分早、晚2次温服。3剂尽，患者心率提高至50次/分，眼睑及双下肢水肿减轻，遂继服前方7剂，胸闷、胸痛减轻，发作次数减少，心率提高至65次/分，其症状、体征及辅助检查结果均较前改善，遂出院，门诊规律随诊。
2023年7月18日复诊：患者胸痛症状明显减轻，仍胸闷、气短，乏力，活动受限，咳嗽、咯痰，畏寒，纳少，眠差，多梦易醒，大便日3~4次，质稀，双下肢轻度水肿，舌黯，舌体胖大边有齿痕，舌下脉瘀，苔白腻，脉弦滑。处方：在上方基础上加生龙骨30 g，生牡蛎30 g，神曲9 g，麦芽9 g，鸡内金9 g，石菖蒲9 g，苦杏仁12 g，蛤蚧1对，共14剂，加龟甲胶6 g，制成浓煎膏，日1剂，早晚分服。患者纳眠差，故加龙骨、牡蛎重镇安神，神曲、麦芽、鸡内金健脾开胃，同时加龟甲胶补益肝肾、滋阴养血，蛤蚧补肺肾、纳气平喘，石菖蒲、苦杏仁理气化痰。
2023年8月17日复诊：患者仍有咳嗽、咯痰，活动受限，畏寒，纳眠、二便同前，余症均较前改善，舌黯，苔白腻，脉弦滑，心率65次/分。处方：加半夏9 g，黄柏9 g，黄芩15 g。共14剂，煎服法同前。患者食欲欠佳，便溏，故方中加用半夏泻心汤加减调和脾胃气机之升降，以求心胃同治，胃和心自安。服此方后患者胃纳改善，遂继服以巩固疗效。
2023年11月23日复诊：患者下肢凉，仍咳嗽、咯痰，活动受限，纳眠可，大便质稍稀，日1次，余症暂未见，舌黯，苔白腻，脉弦滑，心率68次/分，处方：上方去麻黄、细辛，加用肉苁蓉6 g，威灵仙3 g，片姜黄6 g，蜂房9 g，金荞麦15 g，浙贝母9 g，瓜蒌15 g。共14剂，煎服法同前。患者畏寒减轻，但见下肢凉，故去麻黄附子细辛汤以防耗伤气津，易以肾气丸加减，以阴中求阳、少火生气，方中生地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾之阴，桂枝、肉苁蓉补肾助阳，阴阳相生，刚柔相济，诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气。同时佐用威灵仙、片姜黄、蜂房以祛风除湿、散寒通络；瓜蒌宽胸散结、巩固疗效，浙贝母、金荞麦助瓜蒌涤痰，以去标实。
2023年12月7日复诊：患者病情平稳，日常活动已无明显受限，予上方继服。后患者持续门诊随诊1年，病情稳定。
冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄、阻塞，心肌缺血缺氧甚至坏死而导致的心脏
房室传导阻滞作为缓慢性心律失常（BA）中常见的一种，轻则仅有心悸、乏力、胸闷、气短等症状，严重时可出现症状性心动过
CHD合并AVB轻则仅有全身各个器官血供不足的表现，重则危及生
CHD患者冠状动脉粥样硬化后管腔狭窄，心肌缺血坏死，心脏活动供能不
综上，CHD患者冠状动脉狭窄痉挛及心肌缺血通过影响心脏活动供能和神经体液机制，导致心脏传导功能不良，及传导系统发生退行性改变，均是导致CHD合并AVB发生的重要原因。
CHD的治疗主要有药物治疗、血运重建、改善生活习惯等方式，当患者冠状动脉严重狭窄和堵塞时，理应进行经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等手术治疗以重建血
因此，中医药的干预治疗十分必要。近年来中医对本病的认识更加深入完善，目前的临床经
CHD合并三度房室传导阻滞可归属于中医胸痹心痛、心悸等范畴，本病常本虚标实，虚实夹杂，其发生发展是多种致病因素相互作用使脏腑功能失调，气血阴阳失衡的结果。本案患者辩证以心肾阳虚为主，兼有瘀血阻络之标实。本虚在于其年迈肾衰，肾阳不足不能温煦五脏之阳，影响及心则心气不足、心阳不振，故表现为心动悸、脉结代，气血滞涩不畅则见胸闷痛、后背放射痛，因而发为胸痹心痛。心肾阳虚，水邪泛溢，向上凌心射肺故见咳喘，内停下焦故见水肿。肾阳虚影响及脾阳，脾肾阳虚则症见纳少、便溏、畏寒。标实在于其脾胃损伤，健运失司，酿湿生痰，留恋日久成瘀，痰瘀痹阻心脉而成胸痹心痛。治疗上应以扶正祛邪为基本原则，益气温阳为主，活血化瘀、行气通脉并重。
入院时患者病程迁延日久、已至少阴，心肾阳虚证为著，处方以麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤为基础随症加减。方中以麻黄为君发散表寒，在表开泄以驱邪于外，附子温肾助阳，在里助阳以鼓邪于外，细辛为肾经表药既可助麻黄解表又能协附子温里，三药并行，补散兼施，温肾阳而振心阳、鼓心气。益以桂枝解表散邪可助散寒、温阳化气可助利水，人参、黄芪等益气之品助鼓动阳气、畅通血行，配伍麦冬、五味子可使补润敛相合。同时，以血府逐瘀汤加减辅以健脾利水、理肺化痰之品祛痰瘀之标实。
麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，原用于治疗太阳表不解与少阴阳虚相兼证。《伤寒论》云：“无热恶寒者，发于阴也”，本例患者临床表现与少阴提纲症“脉微细，但欲寐”相符合，故使用麻黄附子细辛汤时不必拘泥于有无外感表证，而应着眼于患者病程日久，属少阴寒化，表现为肾阳虚衰、阴寒内盛的病理特征，故温阳则收全功。
患者服上方后少阴证减轻，则易麻黄附子细辛汤、以肾气丸加减以求少火生气。肾气丸出自张仲景《金匮要略》，在《中风历节病脉证并治第五》中谓“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁”；在《血痹虚劳病脉证并治第六》 中谓“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”；在《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中谓“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。该患者随诊后期仍见乏力、活动受限、下肢凉等“虚劳”症状，胸闷憋气、咳嗽咯痰等症状也与“短气有微饮”相对应，本质为心肾阳虚，气不化水，皆是运用肾气丸的指征。
参考文献
《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗冠心病临床应用指南（2020年）［J］.中国中西医结合杂志，2021，41（4）：391-417. [百度学术]
王若冲，于清茜，王伟航，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病的现代医学研究进展［J］.中外医学研究，2023，21（34）：172-175. [百度学术]
纪文慧，张国江，尹雅琳，等.温阳通脉汤联合西药治疗冠心病心绞痛临床研究［J］.山东中医杂志，2024，43（3）：264-270. [百度学术]
陈柯萍.心血管急症救治（6）缓慢性心律失常的诊断和处理（续5）［J］.中国循环杂志，2014，29（4）：244-246. [百度学术]
PONTI R D，MARAZZATO J，BAGLIANI G，et al.Leonelliluigi padeletti.sick sinus syndrome［J］.Card Electrophysiol Clin，2018，10（2）：183-195. [百度学术]
郭学军，王居新.中医辨证治疗窦性心动过缓的临床疗效评价［J］.中国实用医药，2022，17（10）：138-140. [百度学术]
许鹏程.氨茶碱联合阿托品治疗冠心病窦性心动过缓的疗效及对患者心功能与并发症的影响［J］.中国实用医药，2021，16（9）：116-119. [百度学术]
王俊.冠心病120例心电图分析［J］.中国冶金工业医学杂志，2015，32（4）：451. [百度学术]
刘剑，覃数，马康华.以晕厥为主要表现的冠心病1例［J］.重庆医科大学学报，2002，25（4）：492. [百度学术]
孟晓峰，王芮，祁哲.变异型心绞痛心律失常特点临床分析［J］.航空航天医药，2003，14（4）：193-194. [百度学术]
吴文虎.调脾护心法治疗冠心病非手术患者的一年期随访观察［D］.广州：广州中医药大学，2013. [百度学术]
李碧霞，刘健，赵菁.从调和阴阳法论治病态窦房结综合征探析［J］.中国中医急症，2024，33（1）：163-165，180. [百度学术]
赵斌，侯平.益气温阳、祛痰化瘀中药方治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病合并缓慢性心律失常临床研究［J］.实用中医内科杂志，2021，35（7）：17-20. [百度学术]
