基于黄煌“方-病-人”理论应用桂枝加厚朴杏子汤医案3则  PDF

《伤寒论》第18条曰：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。”第43条云：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”方有执在《伤寒论条辨》中言此为阳邪作喘治法之大要，其风为阳邪^[

何谓“喘家”？“喘家”是指既往患有喘病之人。喘病的患者本身肺气不利，卫外不固，容易受邪，若同时外感风寒之邪，表现出太阳中风汗出恶风等的症状，往往加重喘息。这种情况下，在桂枝汤治疗太阳中风证的基础上，加上厚朴、杏子以降气平喘止咳，疗效更佳。而第43条指出，患太阳病时本应用汗法，若反用下法，则邪气内陷于肺，肺气不利，而作微喘。此种情况属于新感新喘，且表证尚未解除，所以应用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加用厚朴、杏子宽胸利气，降肺平喘^[

此方由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、厚朴、杏仁组成。《神农本草经》谓桂枝“治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节”。小青龙汤中麻黄、桂枝同用，喘者去麻黄加杏仁而留桂枝。吉益东洞所著的《药征》谓桂枝主治冲逆也，旁治奔豚头痛、发热恶风、汗出身痛。《张仲景50味药证》谓桂枝主治气上冲而脉浮缓虚；白芍主治急痛，以炙甘草辅助芍药，其功效乃益显。厚朴主治腹满、胸满，兼治咳喘、便秘。其腹满，为胀满。《药征》谓杏仁主治胸间停水也。故杏仁治喘咳，而旁治短气结胸、心痛、形体浮肿。厚朴与杏仁相伍，主治腹满便秘或喘或咳者。

黄煌教授选取了“方-病-人”视角，识方证，辨体质，抓主治疾病，极大地提高了经方运用的准确性、灵活性。《黄煌经方使用手册》指出，桂枝汤方证提要为气上冲、腹中痛、自汗、发热、脉浮弱；胸满腹胀、咳喘痰多者，加厚朴15 g、杏仁15 g。

黄煌教授将桂枝体质的药人归纳为：体型消瘦，肌肉不发达，形容憔悴，面色苍白或黄白，缺乏光泽；皮肤湿润、比较细腻，少光泽；腹壁薄，腹直肌菲薄或紧张，舌质淡红或黯淡，舌体柔软，舌面湿润或干腻，舌苔薄白，脉象以虚缓为多见；易出汗，尤以自汗为多，易疲劳、腹痛，有悸动感，体力低下，耐力差，对寒冷、疼痛敏感^[

笔者根据黄煌教授“方-病-人”的指导思想，从病人角度出发，有是证用是方，但凡患者符合桂枝体质特征，且兼见咳喘症状，便放手使用桂枝加厚朴杏子汤，常取得较好的临床疗效。现结合具体案例加以分析说明。

案1 郁某，男，4岁7个月，2024年4月30日初诊。主诉：咳嗽9天。患儿于9天前开始出现咳嗽咳痰，伴发热，体温最高达37.8 ℃，就诊于外院，完善相关检查，考虑为“肺炎”，经阿奇霉素、雾化加化痰止咳药治疗7天，已无发热，但咳嗽逐渐加重。刻下症：咳嗽痰多，白天、晚上均咳嗽，体温正常，伴腹胀，纳寐可，二便调，平素汗多。既往有湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘病史。查体：皮肤白皙，体型瘦长；咽无明显充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；舌淡红苔薄腻，脉浮弱。西医诊断：肺炎恢复期。中医诊断：咳嗽，辨为太阳中风兼肺气不宣证。处方：桂枝加厚朴杏子汤加减。药用：桂枝6 g，白芍6 g，干姜2 g，大枣6 g，炙甘草3 g，姜厚朴6 g，炒苦杏仁6 g，甜叶菊3 g。5剂（颗粒剂），每日1剂，分成2次口服。

2024年5月4日复诊：药后咳嗽缓解，今日晨起偶尔咳嗽，汗不多，食欲、大便可。由于患儿平时爱吃甜食，手足心热，故予小建中汤加麦芽、党参调理。

按 患儿体型偏瘦、皮肤白皙，易感冒、平素汗多，既往有湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘病史，乃典型的桂枝体质。对于此类体质的患儿，其咳嗽尤其伴有痰多、腹胀气，无论是支气管炎、肺炎还是哮喘等，根据“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”，选择桂枝加厚朴杏子汤进行治疗，方证相应，故可取得较好的疗效。值得注意的是，反复输液、多次应用抗生素的患儿更容易表现为桂枝体质。后续治疗时选择小建中汤进行调理，也是根据体质进行治疗。小建中汤适合体质弱的人，特别是小儿多用^[

案2 薛某，男，1岁9个月，2024年8月4日初诊。主诉：发热伴咳嗽5天。患儿于5天前受凉后出现发热，咳嗽逐渐加重，白天、晚上均咳嗽，有痰，夜咳甚，胸片提示“支气管周围炎”，已口服及静脉滴注阿奇霉素各2天，并配合雾化（患儿不配合）、氨溴特罗对症治疗，效不佳。刻下症：发热，咳嗽频繁，有痰，食欲减退，大便可。查体：体重10 kg，不胖，皮肤白皙，手心扪之皮肤湿润；双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许喘鸣音；舌淡红，苔薄白腻，指纹鲜红浮露。西医诊断：支气管周围炎。中医诊断：感冒，辨为太阳中风兼肺气不宣证。考虑患儿年龄小，服药困难，建议家长自己煎药，每剂药煎100 mL，少量频服。处方：桂枝加厚朴杏子汤加减。药用：桂枝10 g，炙甘草6 g，姜厚朴6 g，白芍10 g，炒苦杏仁5 g，大枣10 g，生姜3 g（自备），甜叶菊3 g。3剂，水煎服。西药继续予阿奇霉素静脉滴注。告知患儿家属，若患儿夜间至明日仍有发热，咳嗽不缓解，可考虑加用激素治疗。

2024年8月8日复诊：患儿服药顺利，服用1剂后即未见发热，现咳嗽明显减轻，咳嗽有痰，食欲、大便可，舌淡苔薄白腻，指纹暗滞。中药予桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤、三子养亲汤，药用：桂枝10 g，炙甘草6 g，白芍10 g，姜厚朴6 g，炒苦杏仁5 g，陈皮10 g，炒莱菔子6 g，炒紫苏子6 g，法半夏3 g，茯苓10 g，生姜6 g（自备），大枣10 g。4剂，水煎服。1周后随访，患儿已痊愈。

按 此患儿年龄小、皮肤白皙、不胖、汗多，且肺部可闻及少许喘鸣音，属桂枝体质伴有咳喘者，故予桂枝加厚朴杏子汤治疗。处方中桂枝汤有退热功效，厚朴联合杏仁治疗咳喘，方证相应，故服药后患儿体温降至正常，效果显著，避免了患儿加用激素。此外，方中加入的甜叶菊为天然的甜味剂，极大地改善了本方的口感，因此本方口感佳，即使1岁多小儿喝起来也不困难。

案3 许某，女，2岁1个月，2024年7月18日初诊。主诉：咳嗽半个月，加重2天。患儿于半个月前开始出现咳嗽，2天前加重，伴痰多，喉间痰鸣，夜间咳嗽甚，阵咳为主，影响睡眠，食欲、大便可，平素汗多。查体：皮肤白皙，形体偏瘦；双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音；舌淡苔薄白，指纹鲜红浮露。西医诊断：急性喘息性支气管炎。中医诊断：咳嗽，辨为太阳中风兼肺气不宣证。患儿此前未服用过中药，考虑到中药治疗喘息性疾病效果好，建议服用中药，由于怕患儿服药困难，故建议家长自己煎药，每剂药煎100 mL，少量频服。中药予桂枝加厚朴杏子汤合三子养亲汤加减，药用：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，姜厚朴9 g，炒苦杏仁10 g，炒莱菔子10 g，葶苈子5 g，大枣6 g，炒紫苏子10 g，生姜6 g（自备），甜叶菊3 g。4剂，水煎服，配合雾化治疗。

2024年7月22日复诊：咳嗽明显减少，偶尔咳嗽有痰，鼻涕多，食欲、大便可，舌淡红苔薄白稍腻，指纹鲜红浮露。中药予上方合玉屏风散、二陈汤，药用：桂枝10 g，白芍10 g，姜厚朴9 g，炒苦杏仁10 g，炒紫苏子10 g，炒莱菔子10 g，炙黄芪10 g，防风5 g，麸炒白术8 g，陈皮10 g，姜半夏3 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，大枣6 g，生姜6 g（自备）。5剂，水煎服。1周后随访，患儿已痊愈。

按 急性喘息性支气管炎是过敏体质小儿幼儿时期常见疾病。婴幼儿的气道尚未发育成熟，故过敏体质小儿容易受到病毒、细菌、支原体等感染，导致喘息的发生。此患儿皮肤白皙，体型偏瘦，汗多，舌淡苔薄，具有桂枝体质的特点，且患者咳喘痰多，故选取桂枝家厚朴杏子汤，并配合三子养亲汤温肺化痰，方证相应，故咳喘止。

黄煌教授创立的“方-病-人”理论是方证相应的延伸。该理论将“证”拆分为“病”和“人”两个部分来研究方剂的使用指征。“方-病”是指某方适用的疾病，临证时如诊断明确、疾病单一，从“病”切入，往往快捷有效。“人”主要指体质，此即强调体质的重要性，如临床诊断不明确或疾病丛生，从调体入手，抓住个体差异性，往往安全有效。临床上使用桂枝加厚朴杏子汤，需注重抓经典方证，参考主治疾病谱，辨病人体质。从临床实践来看，适用桂枝加厚朴杏子汤的患儿多具有桂枝体质：体型消瘦，皮肤白皙，比较细腻，少光泽，腹壁薄，腹直肌菲薄或紧张，舌质淡红或黯淡，容易出汗，易患湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘等疾病。具有桂枝体质特征并伴有咳嗽痰多或者喘息时，用之效果佳。对于年龄较小、服药困难的患儿，笔者常在桂枝加厚朴杏子汤中加入甜叶菊，从而改善其口感，使患儿易于接受，也提高了临床疗效。

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