摘要
孙丽平教授认为小儿鼻鼽乃内外合邪，侵犯鼻窍，鼻部血络受损，络道挛急，津液停聚，气血凝滞，日久化痰生瘀，鼻窍壅塞不利，互为因果，导致迁延难愈。该病病性属本虚标实，且与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。同时，孙丽平教授注重禀赋遗传、环境等因素对该病的影响，提出及早干预，防治并重，临证常用7组药对，即五味子与乌梅、通草与路路通、细辛与鹅不食草、蔓荆子与白芷、蒺藜与蝉蜕、川芎与赤芍、黄芪与白术，辨证配伍用药取得较好疗效。
鼻鼽是儿科常见病、多发病，临床以反复发作的鼻塞、流涕、鼻痒和打喷嚏为特征，相当于西医的变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）。其发病机制为特应性个体暴露于过敏原（变应原）后，诱导特应性个体区域引流淋巴结和鼻腔局部产生特异性IgE，与鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，再次接触相同过敏原后，活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，导致炎性介质释放，引起鼻黏膜血管扩张，腺体分泌增
孙丽平教授（以下简称为“孙教授”）从事临床、科研、教学工作28年，对小儿鼻鼽的临床诊治颇有心得。孙教授深研络病理论，结合小儿生理、病理特点，审证求因，认为本病乃内因、外因合而为病，病性属本虚标实：内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足与过敏体质；外因主要责之于感受风、寒、热三邪及接触致敏物质，兼有痰、瘀等病理产物。孙教授擅长灵活运用药对协同增效，药简力专，疗效显著。笔者有幸跟师临证，现将其治疗小儿鼻鼽的7组常用药对总结如下。
五味子皮肉甘酸，核中苦辛，且都有咸味，五味俱备，性温，归肺、肾经。其效专于收敛肺气，补肾养阴，益气生津以补水之上源。《雷公炮制药性解·卷二》谓其“乃生津之要药，收敛之妙剂”。乌梅味酸性温，入肺、肾经，可收敛肺气，止渴生津，止涕。二者相须为用，敛肺止涕，补而不滞，协同增强益气强阴，健肺固肾之效。孙教授常用该药对治疗小儿鼻鼽慢性持续期肺肾虚损的患儿，症见喷嚏连连，遇冷空气后加重，抠鼻，挠鼻，多汗，嗅觉减退，鼻黏膜苍白，鼻道水样分泌物。孙教授指出，AR患儿之肺、肾常不足。肺开窍于鼻，邪气乘虚侵袭，邪正相搏，津液停聚，鼻窍壅塞不利。肾为欠为嚏，失于温煦，纳摄无权，鼻窍失于温养，日久则迁延难愈。对于该证，临床上当用酸涩之品收敛耗散之肺气，固涩肾气。肺肾之气充足，腠理致密，则外风去，利于鼻病愈。现代药理研究证实，五味子具有良好的抗变态反应活性，并参与免疫调
通草味甘、淡，性微寒，归肺、胃、肾、膀胱经，有清热，通利血脉之功，《本草从新·卷五草部》言其“治目昏耳聋，鼻塞失音”。路路通味苦，气香，性平，归肝、肾二经，可祛风通络，利水除湿，《本草纲目拾遗·卷六》言“内圆如蜂窝，即路路通，其性大能通行十二经穴”。孙教授深研络病理论，认为鼻部血管细小，呈网状分布，而微血管与络脉在结构与生理功能上极为相似，具有纵横交错、相互贯通的特点，且变应性鼻炎主要就是由于鼻黏膜的毛细血管壁通透性增加，大量渗出液致鼻黏膜水肿。《素问·皮部论》言：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。”外邪客于络脉，伏在体内，遇致敏物质后引动伏邪，邪与气血结聚，络虚络瘀，胶结难解。该药对可用于鼻鼽急性发作期，证属风寒、风热、痰湿者均可。两药名中均带有“通”字，其中，通草体轻，开鼻窍，利肺气；路路通状如蜂窝，与鼻络相似，能祛风通十二经穴。两药配伍，开窍之力通达鼻络，兼顾脾胃，其效益彰。通草中提取的三萜苷以及三萜类物质均有抗炎活
细辛味辛，性温，归肺、肾、心经，有小毒，善祛在里之风邪、伏邪，其气升阳，引诸药入肺经，为治鼻鼽之佳品。《本草备要·草部》言其：“能通精气、利九窍，故耳聋鼻齆，音瓮，鼻塞不闻香臭也。”鹅不食草又名通鼻草、石胡荽，性味与细辛一致，归肺、肝二经，久嗅有刺激性气味，轻浮上行，通鼻塞。《本草汇言·卷之七》记载：“石胡荽，利九窍，通鼻气之药也。其味辛烈，其气辛熏，其性升散，能通肺经，上达头脑，故主齁蛤痰喘，气闭不通，鼻塞鼻痔，胀闷不利。”此药乃国医大师王烈教授老药新用，在其撰写的“婴童”系列书籍中记载了多个鼻鼽验方，方中多含鹅不食草成分，例如治鼻全方、通鼻方、鼻炎膏等。二者辛温，能行能散，合用可增强通行鼻窍，疏散风邪之功效。孙教授指出，AR发病应注重藏于体内未发之伏邪。伏邪之风有时间性、季节性，接触致敏物质后即刻发病，受禀赋遗传、气候、地理环境等因素影响。据此，孙教授提倡及早干预，防治并重，重当消风。孙教授临证常用该药对治疗气息不通，不闻香臭，鼻渊头痛的患儿，可使其症状减轻或消失，发作次数减少，临床取效。少数患儿服药后会出现胃不适反应，故不宜使用过久，药量不宜过大，可饭后进药，随时观察药后反应。细辛中黄酮类、挥发油类及木脂素类能够降低血清组胺和IgE的含量，减少嗜酸性粒细胞及肥大细胞的数量，发挥抗过敏作
蔓荆子味辛、苦，性微寒，归肺、肝、胃经，为治头面诸风疾之佳品。《本草纲目·第十二卷·木部》曰：“气轻味辛，体轻而浮，上行而散，故所主者皆头面风虚之症。”白芷，味辛，性温，归肺、脾、胃三经，有祛风除湿，通窍止痛，消肿排脓的功效。白芷为阳明经引经药，而手、足阳明经循行均过鼻。《本草纲目·第十四卷·草部》言其：“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛。”孙教授认为，小儿体禀“纯阳”，感邪易化热化火，上攻灼伤鼻窍，故用二者清泄肺热，通窍止痛。其中，蔓荆子散头面之风疾，凉诸经之血热；白芷气味芳香独特，通行头面诸窍，醒神，去性取用。二者配伍可增强其疏散风热、宣通鼻窍之力，对于鼻鼽导致的头部胀痛亦有良效。孙教授常用该药对治疗小儿肺经伏热证之鼻鼽，其症多为鼻痒难忍，喷嚏频发，流黄黏稠涕，鼻衄，头部胀痛，咽干。现代药理学研究表明，蔓荆子甲醇提取物具有抗炎活
蒺藜味苦、辛，性微温，归肝、肺经，具有平肝解郁，活血祛风，止痒的功效，为治皮肤瘙痒的常用药。蝉蜕味甘，性寒，归肺、肝经，可疏散风热，为息风通络止痉之药。《本草纲目·虫部》曰：“蝉，主疗皆一切风热证……治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”蒺藜为植物类药，蝉蜕属虫类药，但二者均可祛风。孙教授认为，络脉细小，受邪气侵扰，日久则气滞，因滞成瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素，胶结顽固，难以祛除，如若单用草木药物，恐难对抗外邪，需配伍善行游走的虫蚁搜逐通络之品。蒺藜轻扬疏散，得蝉蜕能行能窜，增强止痒之功；蝉蜕祛除内外之风，得蒺藜活血，增强息风通络之效。二者一温一寒，相反相成，搜风止痒、祛瘀通络兼得，引药直达病所。孙教授常用该药对治疗鼻痒难忍之难治性鼻炎，以及因生活习惯、饮食构成、地理环境等致敏因素影响的患儿，症见鼻痒，频繁打喷嚏，咽痒，目痒，皮肤瘙痒。同时，孙教授注重患儿的日常调护，嘱其禁食发物以及具有特殊气味的调味剂、水果、饮料等，远离室外的花草、冷空气、毛发、尘螨等。现代药理学研究表明，蒺藜黄酮具有抗炎作用，可增强机体免疫
川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，能行气活血，祛风止痛，为“血中气药，气中血药”。《本草正义·卷之五》提出：“芎䓖，味辛气温……升发之力殊猛，能上达头目，直透顶巅。”赤芍味苦，性微寒，归肝、脾经，可清热凉血，活血祛瘀。《本草求真·血剂》记载：“赤则止有散邪行血之意……能于血中活滞。”川芎与赤芍乃行气活血之药对，孙教授将其用于治疗气机失调、瘀血阻络之小儿鼻鼽。此证患儿多有平素急躁易怒，喷嚏频作，遇情志刺激后加重，鼻干，鼻出血等表现。孙教授认为，此阶段治疗应行气与活血化瘀并重，“气有一息之不通，则血有一息之不行”。川芎气雄味薄，上行头顶，升发阳气，功专气分，善于行气；赤芍主泻主破，功专血分，善于活血。二药合用，气血同疗，既行血中气滞，又能破除瘀血，使新血得生，气血通则鼻通。研究表明，芍药苷、川芎嗪可调控NF-κB等多个信号通路，多靶点协同发挥抗炎作
黄芪味甘，微温，入肺、脾经，具有补气升阳，益卫固表的功效。《得配本草·卷二·草部》言：“助气补血，固腠理，益脾胃……固气之功。若内气虚乏，用黄芪升提于表。”白术味甘、微苦，性温，归脾、胃二经，功在补气健脾燥湿。《长沙药解·卷一》记载：“补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气。”黄芪与白术为古代固表止汗方“玉屏风散”中的药物。孙教授常用此药对治疗表虚不固，易感外邪的患儿，症见久病体虚，每年感冒数次，鼻涕频流，喷嚏频作，怕冷，自汗，乏力，气短懒言。孙教授认为鼻鼽患儿之肺、脾常不足，故用黄芪补肺气，顾护卫表止汗，白术补脾气。二者甘温相合，培土生金，固表气，实腠理，奏补肺健脾、固表止汗之功，取建立屏障保护脏气之意。黄芪多糖是黄芪中的活性成分之一，可抗鼻部炎症损伤，具有抗炎作
王某，男，5岁，2024年3月11日初诊。主诉：间断鼻塞、鼻痒3年余，加重1天。现病史：患儿于3年前无明显诱因出现鼻塞，鼻痒，遂就诊于当地某医院，被诊断为“鼻炎”，口服氯雷他定及外用糠酸莫米松鼻喷雾剂进行治疗，症状好转后自行停药。3年来患儿时感鼻塞，鼻痒，流清涕，打喷嚏，院外多次治疗（具体用药不详），效果不佳。1天前患儿受风后上述症状加重，家长自行给予氯雷他定口服1次，症状未见好转。刻下症见：鼻塞，鼻痒，流黏浊涕，晨起打喷嚏频作，每天5～10个，咽痒，喜揉鼻子，呃逆，纳差，寐中烦躁不安，喜翻身，二便调。查体：咽稍红；舌淡，苔薄白，脉数；双侧鼻甲红肿；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心、腹正常。辅助检查：过敏原检测提示“艾蒿1.38 kU/L”；食物特异性IgE抗体检测提示“鸡蛋549.88 U/ml，分级3级；牛奶129.53 U/ml，分级2级；小麦84.11 U/ml，分级1级”。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，辨为肺经伏热证。治法：清泄肺热，祛风通窍。处方：黄芩10 g，薄荷10 g，蔓荆子10 g，白芷10 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，辛夷10 g（包煎），苍耳子5 g，鹅不食草5 g，细辛2 g，川芎15 g，赤芍15 g，百合20 g，焦山楂20 g。4剂，2日1剂，水煎煮，早、中、晚分服。嘱患儿调饮食，畅情志，避免接触过敏原。
2024年3月20日二诊：鼻塞、鼻痒较前缓解，流少许黏浊涕，晨起仍喷嚏频作，咽痒，呃逆，纳差，寐中烦躁减轻，喜翻身，二便调。查体：咽淡红；舌淡红，苔白，脉数；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心、腹正常。予上方去鹅不食草、细辛，加蒺藜10 g，蝉蜕10 g，厚朴10 g，木香5 g。继服4剂，煎服法及调护同前。
2024年3月30日三诊：鼻塞、鼻痒，喷嚏每天3～5个，未见流涕、呃逆，偶见清嗓子，纳可，寐可，二便调。查体：咽淡红；舌淡红，苔白，脉细数；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心、腹正常。予上方去黄芩、薄荷、木香、百合，加通草10 g，路路通15 g。继服4剂，煎服法及调护同前。
2024年4月13日四诊：无鼻塞、鼻痒，喷嚏每天3～5个，未见清嗓子，纳寐可，二便调。查体：咽淡红；舌淡红，苔白，脉细；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心、腹正常。予上方去辛夷、苍耳子、厚朴，加乌梅5 g，五味子5 g，佛手10 g，黄芪20 g，白术15 g。继服4剂，煎服法及调护同前。
药后痊愈告终。3个月后随访，未再复发。
按 本例患儿致敏物质较多，为过敏体质。小儿肺素蕴热，火性炎上攻鼻窍，鼻部血络受损，络道挛急，气机失调，气滞津停，日久生瘀，加之风邪外袭，故见鼻塞、鼻痒、流黏浊涕、晨起打喷嚏频作、咽痒、喜揉鼻子、寐中烦躁不安等肺经郁热之象。孙教授以黄芩、薄荷清泄肺中郁热；辛夷、苍耳子通鼻窍、止浊涕；蔓荆子、白芷清泄肺热；白鲜皮、地肤子祛风止痒；鹅不食草、细辛通行鼻窍、疏散风邪；川芎、赤芍行气活血；辅以百合清肺火、宁心除烦；焦山楂行气护胃消食。二诊时患儿症状较前减轻，郁热仍见，故去一诊方中鹅不食草、细辛，加蒺藜、蝉蜕搜风止痒、祛瘀通络；患儿仍纳差、呃逆，故加厚朴、木香行气消积导滞，改善食欲。三诊时患儿症状较前明显缓解，肺热渐清，此时除祛风清热外，应注重通络，顾护正气，故去木香、百合，加通草、路路通疏通鼻窍，兼顾脾胃。四诊时患儿症状基本消失，由于热邪易耗散气阴，此时患儿的舌脉亦为气阴亏虚之象，故去辛夷、苍耳子、厚朴，加乌梅、五味子、佛手、黄芪、白术敛肺生津、益气养阴、健脾和胃、固表护卫，使患儿正气得复，鼻病得愈。
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