摘要
抗肿瘤药物所致腹泻为肿瘤内科治疗中常见的不良反应，其不仅可影响抗肿瘤治疗的进程，亦降低了患者的生活质量。鉴于肿瘤本身即耗正气，而抗癌治疗所用药物更易致患者中气受损，故复健其中气实为本病治疗之关键。文中从黄元御“中气升降”理论出发，对肿瘤病机及抗肿瘤药物所致腹泻的机制进行剖析，并用以指导临证，以实现脾气升、胃气降、阳气升、枢四象、肝气升、肺气降等平衡状态，从而达到对肿瘤的诊疗。
抗肿瘤药物所致腹泻，是指在肿瘤内科治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等）的进程中，由于药物对肠道黏膜的直接损伤、免疫系统的激活等多种机
中医学将腹泻归为“泄泻”“下利”等范畴。《素问·阴阳应象大论》云“湿胜则濡泻”，《景岳全书·泄泻》谓“泄泻之本，无不由于脾胃”，故其核心之病机乃脾虚湿盛、脾失健运也。而就抗肿瘤药物所致腹泻而言，则如《医宗必读·积聚》中所述“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……然攻之太急，正气转伤”，肿瘤之疾，本就耗损人体正气，致气血亏虚，脏腑功能失调；加之抗肿瘤之法攻伐过猛，损伤脾胃之气。脾胃乃后天之本，主运化水谷精微，若脾胃受损，则运化失司，水湿内生，清浊不分，下注肠道，遂发为腹泻。故此类由抗肿瘤药物所引发的腹泻，不可仅依脾虚湿生之论而施治，而当致力于复健其中气，调畅中气升降之气机，此实乃关键要义所在。
早在黄元御之前，已有诸多医家对中气之理作出了论述。《景岳全书》云“中气伤者，脾胃之气伤也”，强调了中气与脾胃的密切关系，以及中气强弱对健康的影响；补土派李杲亦认为，中气实乃脾胃之元气，并依此理法创制以补中益气汤为代表的多首传世良方。
黄元御的“中气升降”理论主要源自其对《黄帝内经》等经典的深入研究和独特领悟。黄元御在《四圣心源》中云“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，认为中气为人体气机升降的枢纽，脾胃同居中焦，脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降。“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”人体气机之运行，宛如一轮之圆转，中气为其核心动力。脾胃位处中焦，恰似中气升降之枢轴。于这圆转之态中，心火居上，肾水位下，肝木依中气左升，肺金赖中气右降。脾胃如同轮轴，中气斡旋其间，推动着整个气机的有序运转。若中气衰败，脾胃升降失常，则清阳不升，浊阴不降，百病由生。
《四圣心源·中气》言：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。
肿瘤患者素体本虚，其中气根基不牢，复遭抗肿瘤药物攻伐，易致中气受损。脾气赖中气而升举，今中气既伤，脾气下陷难升，水谷精微不得上输，滞留中焦且有下陷趋向。胃阴赖中气以濡润，助腐熟降浊，受药攻伐后，中气受损，胃阴亦亏，失却濡养和降之力，故而胃阴上逆不降。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，今受抗肿瘤药物之毒侵扰，秩序紊乱，清浊颠倒，中焦斡旋失常，水谷运化错乱，泄泻之症遂起。此泄泻之状，多大便溏薄，甚者完谷不化，便次频多，或腹中常觉坠胀不适，食后脘痞加重，其脘腹痞满，按之绵软却又似有物阻隔，或伴呃逆，其声低沉无力，连绵不绝。可见，抗肿瘤药物之毒乃致泻之关键所在，其以损中气之常能为径，令脾胃升降失和，水谷运化失序，气机逆乱于胃脘胸腹之域，终现上述泄泻诸般症候与体征。
对于此阶段患者的治疗，治疗上应依中气升降受损情形及升降失常之态，以调补中气、复归其升降为要旨。一则当健脾益气，俾脾气得以升腾；二则须和胃降逆，令胃气得以通降。若患者以脾气下陷为著，见大便溏薄，腹部坠胀感明显，食后脘痞加重，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，当治以健脾益气、化湿止泻，方用补中益气汤加减；若以胃气上逆尤甚，见呃逆频作，声音低沉，可呈持续性或间歇性发作，纳食减少，脘腹痞满，或伴有恶心、呕吐，则当治以和胃降逆、理气宽中，方用旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。同时，治疗上还可辅以针刺，主穴以中脘、足三里、脾俞、公孙、上巨虚为宜。若脾气下陷加百会、气海，针刺百会可升阳举陷，而气海则可补元气助力脾气升举；若胃气上逆加内关、胃俞，针刺内关可宽胸理气、降逆止呕，而胃俞则可调理胃气令其顺降。治疗过程中，常为两证并现，然侧重其中之一证，故还需根据患者的具体病情变化、体质差异以及抗肿瘤药物的应用情况，适时调整方剂，综合用药。同时，治疗中还需注重顾护患者的正气，可嘱患者少食生冷，自煲山药芡实粥等健脾化湿止泻，方能维持人体气血之化生有源，代谢有序，脏腑和谐，体魄安康。
《四圣心源·泄利根原》云：“谷入于胃，脾阳升磨……水入于胃，脾阳消克。”脾阳在水谷精微的运化及输布中的地位举足轻
然肿瘤作祟，病程绵延，耗损正气以致脾胃先衰，运化之功几近废弛，四脏失于濡养，四象根基不固。而且，抗肿瘤之药性峻力猛，屡屡攻伐肆虐脏腑：肝木受其凌虐，以致肝木失滋，疏泄之道乖张，气机郁滞；心主被其扰攘，神明不安其舍，营血运化迟滞，心脉痹阻；肺金遭其戕害，肺金失润，宣降失司，气道壅塞；肾水罹其祸殃，肾水亏耗，虚火上炎，精元虚馁，封藏失固。当此际，水谷精微入于胃腑，尚未输布四脏便与谷滓相缠，仓促同归二肠，恰若决堤溃坝，谷水俱下，精华糟粕俱倾，泄泻之患遂作。此泄泻之状，当见大便溏薄或如水样，便次频多，一日可达数次乃至十余次。腹中雷鸣作响，辘辘有声，或伴脘腹隐痛，喜温喜按，得温则舒，遇寒痛甚；亦可伴胁肋胀痛、眩晕耳鸣、情志抑郁等肝病蜂起；怔忡心悸、胸闷胸痛、夜寐不安之心疾纷扰；咳嗽气喘、咯痰不利、气短声微之肺患屡现；腰膝酸软、头晕目眩、阳痿遗精之肾病丛生。同时，抗肿瘤药物之毒损伤中气，脾阳亏耗，易致痰湿内生。痰湿壅滞中焦，遂现胸闷脘痞、呕恶纳呆之态。若痰浊上蒙清窍，则头目眩晕；阻于经络，则肢体麻木、屈伸不利。痰湿内阻，气血运行为之不畅，时日既久，则血瘀凝滞，发为癥瘕积聚。且痰湿困遏脾土，更碍脾之运化，致使脾阳愈发虚损，如此则成恶性循环之
此阶段之治疗，于前调补中气、复其升降基础上，当进一步升阳、助阳，且依脏腑损伤偏重而施治。脾阳衰微者，症见纳呆腹胀、完谷不化、肢体浮肿之候，宜以理中丸加味，此乃遵《伤寒论》“理中者，理中焦”之意，使脾阳得振，运化复常；《医学入门》云“药之不及，针之不到，必须灸之”，故配以艾灸脾俞、胃俞、中脘、关元等穴，借艾火纯阳之力温煦脾阳；饮食常进干姜粥，以温脾散寒。肾阳亏虚者，症见腰膝冷痛、畏寒肢冷、五更泄泻、小便清长，当以右归丸或附子理中丸温补肾阳、引火归元；佐艾灸命门、肾俞、太溪，温通肾阳，滋养肾阴，此乃合“益火之源，以消阴翳”之理；食养宜用韭菜炒胡桃仁，以韭菜温阳，胡桃仁补肾固精。肝木受损者，症见胁肋胀痛、情志抑郁、头晕目眩，以逍遥散化裁，佐针刺太冲、行间、期门疏解肝气，以合肝喜条达之性。心主受扰者，症见心悸怔忡、失眠多梦、胸闷胸痛，用天王补心丹合丹参饮加减，辅以按摩内关、神门宁心安神，以复心主神明之功。肺金受损者，症见咳嗽气喘、咯痰不利、气短声微，以补肺汤加味，艾灸或按摩肺俞、膻中、定喘以宣通肺气，此为助肺司呼吸、主宣降之法。治时全程顾护正气，依体质、病情酌情减量抗肿瘤药物，亦当嘱患者谨守宜忌，调养身心，方能使中气升降有序，病症得愈，元气渐复。
黄元御于《四圣心源》中言：“脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降。”中气盛，则脾土升发畅达，肝木得以条达而升，疏泄有常；胃土和降有序，肺金凭此清肃而降，宣散有节。且依五行之理，脾胃属土，土旺则木荣，肝木受滋而升发顺遂，土能生金，肺气凭此宣降自如，于周身气机之循环，肝升肺降，相协相济，皆赖中气升降合度以为根本。而今为抗肿瘤药物所侵，其毒邪内蕴，耗伤中气，致中气升降失司，肝肺之机不得调适，肝失疏泄，肺失宣降，气机紊乱，糟粕传导失司，下之无节则泄泻，上之无衡则便
此外，“肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣”。肿瘤患者本就易于呈现气滞血瘀的高凝集状态，今抗肿瘤药物入体，毒邪内蕴，戕伐正气，先伤中气，进而累及肝肺。肝失疏泄条达，气血为之瘀滞，肺失宣降通调，气机因而壅塞。如此一来，气血瘀滞于肠道脉络，使其不通，传化功能紊乱，水谷不分，亦能引发泄
对于此类气滞血瘀之症显著的肿瘤病者，治疗上除依照前述治疗准则外，当谨记调理气机、活血化瘀。临床中可施用柴胡疏肝散以疏泄肝郁，畅达肝木之气机，佐以当归、川芎行活血化瘀之效，以散血中之瘀滞，此正契合“疏其血气，令其条达，而致和平”之理；亦可添用桔梗、厚朴、杏仁以宣降肺气，理肺金之宣肃，以应“肺主气，司呼吸，肺气宣降有序，则周身气机畅达”之理，借肺气之通调，助大肠传导糟粕；同时，可针刺足三里、太冲、合谷等穴位，疏调周身之气机，以通经络之壅塞。饮食宜清淡平和、易于运化且营养均衡，且患者尤需保持情志舒畅，令气机不郁。治疗中应当依据肿瘤之态势、患者之体况，审慎斟酌抗肿瘤药物之剂量与疗程，以期气血得以畅行，诸般症候得缓，机体渐趋安和。
陈某，女，71岁，2024年3月8日初诊。患者因“左乳肿大伴溃烂1年余，腹泻2天”就诊。患者于2022年10月因左乳肿大伴溃烂而入院检查，CT扫描结果示“左侧乳腺占位性病变，最大截面约11.4 cm×9.6 cm，病灶与胸大肌分界不清，左侧腋窝见肿大淋巴结影；T6、L3椎体骨质破坏”；活检病理示“浸润性乳腺癌”。患者长期应用抗肿瘤药物治疗，并于2024年3月3日改行吡咯替尼加来曲唑治疗，2天前开始出现水样腹泻，每日约5～6次，服用蒙脱石散后未见明显好转。刻下症见：面色无华，神疲乏力，纳呆少食，腰膝冷痛，畏寒肢冷，乳房肿块坚硬如石，推之不移，皮肤紫暗伴破溃，疼痛不甚，大便稀薄呈水样，伴肠鸣、腹痛，便后未觉舒爽，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。西医诊断：①乳腺癌（Ⅳ期）；②骨继发恶性肿瘤；③腹泻。中医诊断：①乳岩；②泄泻，证属脾肾阳虚。治法：温肾健脾，升阳止泻。处方：补中益气汤合附子理中丸加减。药用：黄芪18 g，人参15 g，柴胡15 g，茯苓20 g，升麻15 g，炮附子10 g（先煎），姜半夏10 g，炒白术15 g，五味子15 g，山药20 g，肉豆蔻10 g，肉桂15 g，干姜10 g，陈皮10 g，砂仁6 g（后下），桔梗10 g，枳壳10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，早晚温服。嘱患者少食生冷，饮食清淡，按时服药。
2024年3月15日二诊：面色少华，精神较前振作，乏力感减轻，水样泄泻次数减少，每日约3～4次，肠鸣腹痛较前减轻，脘腹痞满、饱胀感有所缓解，口中渐有滋味。齿痕略减，舌苔仍白腻但较前变薄，脉仍濡缓但较前有力。继服上述中药7剂，水煎，早晚温服。
2024年3月22日三诊：面色较前红润，精神转好，倦怠乏力感基本消除，泄泻基本停止，大便成形，每日1～2次，肠鸣腹痛基本消失，食欲增加。舌体基本恢复正常大小，齿痕基本消失，舌苔转为薄白，脉象和缓，较前有力。中药予前方减附子、半夏至3 g；加太子参7 g（先煎）、山药15 g。7剂，水煎，早晚温服。后续在应用吡咯替尼药物治疗时规律服用中药治疗。
按 本案为老年患者，素体虚弱，且长期应用抗肿瘤药物治疗，应用吡咯替尼后更伤中气，故泻下清稀如水状，参以舌脉之象，思其当合抗肿瘤药物伤脾阳而失四象阶段，且未见明显气滞血瘀表现，故治以温肾健脾，升阳止泻，方用补中益气汤合附子理中丸加减。方中黄芪、人参，二药合力，大补元气，着重补中健脾，堪为君药，奠定中气之稳固根基；柴胡、升麻升举清阳，助力中气之升腾；姜半夏燥湿化痰、和胃降逆，促浊阴自然沉降；炮附子、肉桂、干姜皆具大辛大热之性，温补肾阳、脾阳，令阳气得以恢复，寒邪自行消散，且能引火归元，以复中气升降之常序；茯苓健脾渗湿，炒白术健脾燥湿，协力助脾之运化，断绝生湿之源
就抗肿瘤药物所致之泄泻而言，恢复中气之升降于本病的治疗，其位甚重，且可贯穿于本病始终。盖因抗肿瘤之药毒入体，戕伐正气，致中气耗损，脾胃升降之职乖乱，脾失升清，水谷精微不得运化敷布，反与糟粕俱下，而成泄泻之疾。故培育中气，固护中气之升降有序，实乃治疗抗肿瘤药物相关泄泻不可或缺之法门。吴达亦曾言：“脾为阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴，土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以气不以质，而升降之权衡又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮转，中气败则四象失其所行，因脾郁而胃逆也。
综上所述，医者于抗肿瘤药物所致泄泻之治疗中，深入领会且践行中气升降之理，乃为关键。吾等当以中医经典之论为引，持续探究，不断积累经验，深入钻研。
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