摘要
为总结陈金水教授从痰辨治汗证的经验与心得，文中从现代医学的角度分析汗证的诊断与治疗现状，并结合中医理论对汗证的病因病机进行了深入探讨。陈师认为气化失司为汗证发病的根本原因，而痰饮内滞则是久病不愈的重要病理因素。在治疗汗证时，陈师以痰为切入点，着重分析了肺、脾、肾在痰饮的生成与运转中的作用，提出了从肺、脾、肾三脏整体调理、辨证施治的治疗思路，并附以验案概述思路治法，以资借鉴。
汗证是指全身或局部汗出异常的一种病证，主要是由阴阳失调，腠理不固，汗液外泄失常所致。其形式多种多样，按出汗时间可分为自汗、盗汗；按汗出部位可分为头汗、胸汗、手足汗、偏身汗出；按出汗颜色可分为黄汗、红汗和白汗
陈金水教授是第五批至第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证近40载，学验俱丰，师古不泥，尤其擅用升降平调理论从痰辨治各类临床疑难杂病，疗效突出，富有创见。笔者有幸随师侍诊，见陈师从痰辨治疑难汗证每有良效，实感经验宝贵，特此撰文记述，略陈拙见，望请明贤斧正。
出汗，本是一种正常的生理现象，其意义在于通过体表的蒸发调节体温，通过携带的无机离子、乳酸、尿素等参与水、电解质平衡，以及排出毒素、释放信息素、保护皮肤等。但当汗腺排汗超过生理所需，则可能会转为病态，即多汗
在中医药理论框架下，汗证是指阴阳失调、腠理不固而导致汗液外泄失常的一种病
古之言汗，多论“气虚自汗”“阴虚盗汗”，其治多以肺卫不固、阴虚火旺立论，治法不外益气固表、滋阴降火
汗证病于津液气化，发于痰饮内滞，而从痰为治者实为鲜见，但需明知。津汗同源，津病化痰，为人之生理病理规律，若只认内虚，而不顾邪实，恐固执一端，有失偏颇，局限思维，直至误诊。
气化生津，津随气化，肺、脾、肾、三焦功能正常运转，是津液周流、输布、代谢的基础。若脏腑功能异常，肺失宣降，脾失健运，肾失气化，三焦不利，导致气机的升降出入失常，则影响水液的正常代谢。继而因津液不得散布，于内滞而化饮生痰，于外停则汗液不均。究其汗因，乃源于气机失枢，津液不布，故见多汗、少汗、头汗、脚汗，异位之津，异常之量，此津液气化失司，散津不利所病。
气滞湿阻，湿聚生痰，痰阻气郁，关节相连，如环无端。故而治痰者，应明辨气机之困、脏腑所病，治以条畅气化，健运脏腑，则污浊陈旧无所置放，津液循环，汗自分布，无痰无滞，皆从生化，故无所病。
痰之始生，困于气化，故治痰不能不辨气机升降。气失升降，湿不得运，上不能润燥，中不能生津，下不能滋阴，各部脏腑运化乏源，津液不行，各停所部，内脏干而外皮渍，痰饮聚而气不行。众之知也，气之所行，赖于津载，津停气止，气郁生痰，此气机于痰之相关。
气郁之病多生于七情内伤、忧思郁怒，或病后气馁，气机久郁欠舒，水湿津液凝聚为痰，多与肝脾相关。症见性情忧郁，少眠多梦，大便多溏，郁而多汗者，便干。治用理气化痰之法，方取二陈汤、温胆汤或合四逆散，以健脾化痰，疏肝解郁，法合《本草从新》“治痰又以顺气为主，气顺则火降而痰消
汗证的辨证分型是治疗的基础，痰停一处，则有一处征象，司外揣内，明辨病位，是准确施治的前提，正如《灵枢·外揣》所云：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”各脏病痰象以汗形不同，分述如下。
《医门法律》言：“治节不行，不能通调水道。
脾为运化之官，后天之本，主司化源之用，气血津液无不所出。痰之所生，亦源于脾，乃困于升清不能，痰浊中阻，正如《时病论》曰：“夫痰乃湿气而生，湿由脾弱而起。
郑某，男，16岁，2023年8月15日初诊。主诉：手足多汗3月余。病史：患者于3个月前外感后出现手足出汗，汗多，质黏，寐差多梦，性情内向，寡言少语，二便尚调，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。于外院诊断为“多汗症”，予阿托品内服，炉甘石洗剂外用，药后汗少，但停药后仍汗不止，症状未有明显改善，故求诊陈师。中医诊断：汗证，证属气郁湿蕴，痰浊中阻。治法：理气化湿，祛痰消滞。处方：温胆汤加减。药用：姜半夏9 g，茯神15 g，枳壳9 g，竹茹15 g，陈皮9 g，酸枣仁15 g，制远志9 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，琥珀3 g，薏苡仁15 g，柏子仁15 g，荞麦30 g，浮小麦30 g，牡蛎30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。
2023年8月29日二诊：药后汗出明显减少，夜寐改善，偶有口干，大便干，舌淡，苔腻，脉弦滑。予原方去枳壳、琥珀、荞麦，加枳实9 g，玄参15 g，黄连6 g，14剂，煎服法同前。药后汗止，随访1年余，未见复发。
按 本案患者外感后见自汗淋漓，汗多质黏，舌淡，苔白腻，脉弦滑，此为有痰；寐差多梦，性情内向，寡言少语，自有气郁。故应治以化痰祛湿，行气消滞，可参《古今医鉴》之“温胆汤治病后虚烦不得卧，及心胆虚怯，触事易惊，短气悸乏，或复自汗并治
林某，男，55岁，2024年6月4日初诊。主诉：额顶多汗6月余。病史：患者于6个月前饱食洗浴后出现头面出汗，以额顶部为多，于外院诊断为“多汗症”，先后予氯丙嗪内服，明矾外洗，稍有缓解，但停药即复汗出，故求诊陈师。现证见：头汗，纳呆，腹胀，咳嗽少痰，咽部异物感，寐可，便质不成型，2次/日，舌淡胖，苔白稍腻，有齿痕，脉弦。中医诊断：汗证，证属脾虚气滞，痰浊内蕴。治法：健脾理气，燥湿祛痰。处方：导痰汤合半夏厚朴汤加减。药用：姜半夏9 g，陈皮9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，枳实9 g，胆南星6 g，厚朴9 g，紫苏子9 g，木香6 g，砂仁6 g，竹茹15 g，生姜15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。
2024年6月18日二诊：药后自觉舒畅，头汗减少，动则复汗，咽部不舒改善，偶有咳嗽，舌淡苔腻，脉濡。予原方加防风9 g，白术9 g，14剂，煎服法同前。
2024年8月6日三诊：头汗明显改善，大便成型，1次/日，此次因外出旅行，受寒腹痛来诊，予香砂六君汤加减调复。近期电话随访，头汗未有复发。
按 本案患者年过五旬，食饱腹伤脾，汗淋浴聚湿，此脾虚湿蕴之因，来诊时症见头汗、纳呆、腹胀、便质稀软，此脾虚中隔，食气在上，卫气不行，导致局部汗出；湿久成痰，中气不运，肺气失宣，故见咳嗽、咽部不舒，舌脉均符合脾虚痰阻之象，故治之以导痰汤合半夏厚朴汤。方中半夏、南星尤擅祛痰；陈皮、茯苓、甘草健脾理气；枳实、厚朴、紫苏子除胀消积，化痰散痞；辅用木香、砂仁行气消滞；竹茹化痰；生姜和胃。二诊诉诸症好转，但动易汗出，故复予前方加防风、白术以实卫，取玉屏风散之义，益气以实卫，化痰以消源。此后头汗已愈，后因他病来诊，法从调复脾胃为主，后随访头汗未发。
陈师从痰辨治汗证的临证经验，体现了其对中医学理的深厚理解和临床应用的独到经验，充分展现了中医整体观念与辨证论治的优势。通过对汗证病因病机的深入剖析，陈师精准把握了痰在汗证中的核心病理作用，并提出从肺、脾、肾三脏入手，整体调理，以痰为治疗切入点的辨证施治方法，不仅丰富了汗证的治疗策略，也为临床治疗复杂汗证提供了新的思路。陈师的经验，不仅在理论上深化了对汗证的认识，更在实践中展现了中医辨证论治的精髓，值得进一步推广与研究。
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