摘要
通过对布鲁氏菌病的致病菌固有的特点、发病机制的复杂性、临床表现的多样性进行分析，并与湿温病邪侵犯人体可外而肌表、经络、关节、官窍，内而脏腑器官，并可蒙流三焦，犯及营卫气血分相对比，发现两者具有相同的病变特点，因而笔者从中医学的湿温病理论出发，辨证运用中药治疗布鲁氏菌病，发现该治法不仅可有效缓解患者的临床症状，促进疾病痊愈，而且未见明显的不良反应，特别对一些难治性病例，具有重要的临床参考价值。
布鲁氏菌病（Brucellosis）简称布病，是由布鲁氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患传染-变态反应性疾
其发病机理为致病菌侵入人体后，由巨噬细胞吞噬，菌体大量繁殖，使吞噬细胞破裂，细菌首次入血循环发生菌血症，而出现上述感染中毒症状；当布鲁氏菌进入肝、脾、淋巴结、骨髓等单核-巨噬细胞中发生新的感染灶，细菌繁殖再次入血，加之菌体及其内毒素可引起变态反应，因而可导致广泛病变，侵犯全身各个系统。同时，由于菌体在巨噬细胞内，阻断巨噬细胞凋亡、抑制Th1细胞因子特异性免疫反应和抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的产生等免疫逃逸机制而自我保护，抗体及抗微生物药物进入困难，因而细菌很难被清除。因此，该病具有病程迁延、反复发作、临床症状多样化等特点。若病变累及骨骼运动系统，可致畸、致残，使患者丧失自理能力；若病变侵犯心、脑等重要器官，可引起心内膜炎和脑脊髓膜炎，严重者可导致死亡。
布鲁氏菌病在中医学中并无此病名。其临床特点与中医学的湿温病较为相符，是感受湿热病邪所引起的发热性病变。外感湿热病邪；或湿饮内停，湿郁化热；或内外合邪，均可发为湿温。其病邪为湿与温合邪，既具有湿为阴邪，其性黏滞而重浊之特性，又具有温为热之渐，其性炎热之特点。两邪相搏结，胶结紧密，热处湿中，湿中蕴热，如油入面，难解难分，缠绵难愈。由于湿性黏滞、流溢，热邪攻窜，故邪气多留恋气分，病变可波及上、中、下三焦及多个脏腑、组织，引发各种临床症状。初起邪气侵犯肌表，卫阳为湿邪所遏，则见发热、恶寒、头痛、头身沉重、关节肌肉疼痛；渐次入里，则见身热不扬、身重肢痛、脘腹痞闷。由于湿热邪气多旺于申酉之时，邪正交争剧烈，故午后身热重；湿热熏蒸，迫津外出则多汗。若湿热之邪深伏膜原，则寒热交作、头疼、多汗、身疼痛、手足沉重，正如章虚谷所云：“膜原在半表半里，正如少阳之在阴阳交界处相同，而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻，则营卫不和，即发寒热之疟也。
对于布鲁氏菌病，现代医学主要是针对病原体进行治疗，常用四环素类、利福霉素类药物，多采用联合疗法，如一线治疗药物为多西环素联合利福平或链霉素，二线治疗药物为多西环素合用复方磺胺甲噁唑，或利福平合用氟喹诺酮类药物。这些药物具有明显的胃肠道反应，并可能产生过敏反应、耐药性，以及血液、肝肾、神经等系统损害，并由此而需要患者定期复查血常规、肝肾功等理化检查，使得患者耐受性、依从性差。此外，患者体质差异、致病菌固有致病特点等诸多因素的影响，使得临床治疗常不能够达到预期的效果，因而导致相当一部分患者反复发作或转为慢性迁延性病变，预后不良。
为寻找疗效确切，无明显不良反应，且患者依从性良好的治疗方法，笔者近几年通过临床观察，研究布鲁氏菌的临床表现及致病特点，并结合中医学湿温病的病因、病机、症状表现等，发现两者具有极其相似的发病特征。因此，笔者临证以湿温病理论作为指导，将其辨证运用于布鲁氏菌病的治疗中，收到良好的效果。
田某某，男，34岁，2022年3月9日初诊。主诉：反复发热7月余。患者长期从事牛、羊饲养工作，于2021年8月开始出现发热，体温波动在37.8～39.1 ℃之间，辗转于多家医院，经相关检查，最终确诊为“布鲁氏菌病”，遂而开始服用多西环素片（0.1 g/次，2次/日）、利福平胶囊（0.6 g/次，1次/日）。服药至8 w左右，患者胃肠道反应、药物性皮疹等不良反应加重，并出现肝功能损害，且治疗期间仍有不同程度的发热及伴随症状，故接诊医师建议更换二线药物治疗，但患者拒绝。刻下见：发热反复发作，最高体温38.6 ℃，以午后或夜间为主，伴畏寒、头痛头重、关节及肌肉酸痛、多汗、口渴不欲饮水或渴喜热饮，时口苦、胸胁闷、乏力、纳差、恶心、腹胀、腹痛、便溏。舌质淡胖，苔白腻微黄，脉浮滑。查体：T 38.3 ℃，神志清，精神差，表情淡漠，面色萎黄。全身浅表淋巴结（-），双肺（-），心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部（-），神经系统检查（-），全身皮肤可见散在淡红色斑丘疹，有明显抓痕，未见明显出血点、瘀斑等。辅助检查：虎红平板凝集试验（+++）；试管凝集试验（SAT）滴度为1∶100（++）；补体结合试验（CFT）滴度为1∶10（+++）；肝功能示“ALT 92 U/L，GGT 157 U/L，LDH 282 U/L”；肾功能均正常；血常规示“WBC 3.73×1
2022年3月15日二诊：发热有所减轻，体温在37.2～38.0 ℃之间，畏寒、多汗、头痛头重、关节肌肉酸痛、纳差、恶心、腹胀、腹痛等症状减轻，仍口苦、便溏，小便黄。舌质红，苔腻黄白相间，脉濡略滑。中药继续以上方为基础，随其症辨证加减治疗3个月：邪伏膜原时，加柴胡12 g，黄芩12 g，青蒿15 g（后下），槟榔10 g，草果10 g；湿热阻滞中焦明显时，将生薏苡仁、厚朴、茯苓分别增量至50 g、30 g、50～60 g，加川黄连6 g，山栀子10 g；湿重于热或从寒化时，加生白术15 g，炒山药20 g，炒薏苡仁30 g，干姜10 g，紫苏梗15 g；湿热蕴毒时，将金银花用量增至20～30 g，加黄芩15 g，黄连10 g，连翘15 g。每日1剂，水煎服。
2022年6月13日三诊：近1个月未再发热，仅劳累后偶感面部潮热，轻微乏力，余症均消失，偶有便溏，小便正常。舌质淡红苔薄白微腻，脉沉弦略弱。上述各项理化指标的复查结果均正常。考虑患者为余湿未净，脾胃虚弱。中药给予香砂六君子汤加减，药用：党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，陈皮12 g，姜半夏10 g，木香10 g，砂仁6 g(后下)、荷叶12 g，藿梗12 g，紫苏梗12 g，谷麦芽15 g，穿山龙12 g。15剂，每日1剂，水煎服。
2022年8月26日随访，患者诉发热未再复发，潮热、乏力、便溏等症状消失，无其他不适。
患者反复发热，以午后或夜间为主，伴有畏寒、头痛头重、多汗、口渴不欲饮水或渴喜热饮，时有口苦、胸部胀闷、纳差、恶心、腹胀、腹痛、乏力、关节及肌肉酸痛等症状，结合舌脉象，辨证为：湿遏卫、气分，湿中蕴热，表里同病。治疗上宜采用芳香宣化，化湿清热，双解表里之法。何廉臣在《重订广温热论》中曰：“湿多者，湿重于热……治法以轻开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。
首诊之后，患者诸症皆有减轻，表明方证合拍，可继续该法治疗，但由于湿性缠绵，难以速化，故在首诊方的基础上随证加减治疗3个月。方中加入柴胡、黄芩、槟榔、草果、厚朴，以和解少阳，清泄胆热，芳香燥湿、理气杀虫，以透达膜原，绝生湿、化热、生虫之源，正如吴又可所云“槟榔、厚朴、草果能破戾气所结，除伏邪之盘踞，三味合力，直达膜原，使邪气溃败，速离膜原
三诊时患者邪热已去，余湿未净，脾胃虚弱，故予益气健脾化湿之香砂六君子汤加减以善后固本，防复发。
布鲁氏菌病与湿温病的临床特征极为相符，因此，湿温病理论对布鲁氏菌病的临床治疗具有重要的指导意义，特别是对于一部分难治性病例，更具有一定的优势。湿温病由于患者素禀差异、湿热之邪稽留部位不同、湿热比重之不同等因素，患者临床表现多样化，因而，医者临证时应将辨证论治贯穿于治疗的整个过程，既要明辨证型及其兼夹病证，详析湿、温邪气之孰轻孰重以及湿热邪气弥漫三焦之不同，为准确遣方用药提供可靠临床依据。然不管其证型如何变化，分解湿热当为其基本治疗大法。治疗时需紧紧抓住湿温病邪缠绵、稽留，胶结难解难分，难以速愈的特点，勿求急愈，灵活运用芳香宣化，轻清气热以宣上；苦温燥湿，泄热以畅中；淡渗利湿，苦寒通利以渗下。临床中对于此类疑难病例，既要考虑邪犯膜原，湿热生虫之嫌，又要考虑久病多虚、多瘀，辨证运用透达膜原、燥湿杀虫、益气健脾、活血通络之品，以达扶正祛邪、提高疗效的目的。后期若邪热已去，余湿未净，脾土虚弱，当给予芳化脾胃、涤除余邪等治法。
此外，临床还应当注意，当湿温病出现类似于太阳伤寒证、阳明积滞证和阴虚火旺证时，应防止误用辛温发汗、苦寒攻下、滋阴之品治之，以避免引发坏病，正如吴鞠通所曰：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。
然而，本文仅为笔者个人临床经验之探讨，未进行大样本、随机对照、双盲研究，因而仅供同道参考，若有不妥之处，恳请各位专家、学者批评指正。
参考文献
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