摘要
《黄帝内经》中提出的“阳化气，阴成形”理论，深入揭示了阴阳相互转化的自然规律。基于这一理论，膝骨关节炎的核心病机可归结为“阳化气”功能不足与“阴成形”现象过度，二者相互影响，互为因果。当人体阳气亏虚时，脏腑阴阳平衡被打破，气血运行失衡，水液代谢亦出现障碍。此外，若人体受到“风寒湿”等阴邪的侵袭，会导致病理性有形物质在膝部经脉筋骨处聚积。这种内外邪气合并的情况，属于本虚标实的证候范畴。因此，膝骨关节炎的治疗应以“温阳化阴”为总原则，并特别关注黄芪、桂枝等药物的合理配伍，以期达到调和阴阳、恢复气血平衡的目的。
膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）属于骨关节炎范畴。古代医学文献多将此病称为“膝痹”，对其病理机制有着详尽的阐述。据中医理论，此病主要因阳气亏损、气化功能受阻、津液代谢失常、寒痰凝聚以及血液在小关节处淤积所
“阳化气，阴成形”这一观点源自中医经典之作《黄帝内经》。阴阳作为中医基础理论的核心概念，贯穿于中医理论的各个方面，被视为宇宙万物变化的纲领和根源。其中，阳气具有温煦作用，推动机体生理功能正常运行；而阴气则具有宁静凝聚的特性，有助于人体气血精津的成形。基于《黄帝内经》的“阳化气，阴成形”理论，本文试图深入探讨膝骨关节炎的病机病因。
《素问·阴阳应象大论》最早记载了“阳化气，阴成形”理论，曰：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”明代张介宾在《类经》中对《黄帝内经》进行了补充阐述，云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”在“阳化气，阴成形”的理论框架中，阳指代的是持续运行的气，而阴则是指具体的、有形态的实
《黄帝内经素问集注》对这一理论有深入阐释，曰：“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”自然界万物的生长、演化和变化，都依赖于阴阳两种力量的互根互用。在这一过程中，“阳化气”和“阴成形”共同实现了物质与能量的转换。因此，“阳化气”可以看作是“阴成形”这一生理过程的动力，而“阴成形”则是“阳化气”得以实现的物质基础。这两种力量相互协调、相互制约，共同维持着人体的正常生理活动，正如《素问·生气通天论》所言：“阴平阳秘，精神乃治。”
膝骨关节炎的核心病机是由“阳化气”不足及“阴成形”太过引起的机体阴阳失衡，证属本虚标实。“阳化气”不足及“阴成形”太过在膝骨关节炎的发生、发展过程中互为因
膝骨关节炎的发病机制，其核心在于“阳化气不足”。当阳气的温煦功能减弱时，其不能温化外邪，无法有效推动气血津液的顺畅运行。这导致瘀血和痰湿在膝关节的经脉中滞留，进而引发膝关节的疼痛和肿胀。《黄帝内经》所提出的“故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”明确指出：阳气的功能在于护卫机体，抵御外邪。阳化气为卫气，具有剽悍滑利的特点，对机体起着重要的保护作用。当阳化气不足时，机体对外邪的防御能力和消除体内伏邪的能力均会下降。《医林绳墨》亦提到：痹证多因气血虚弱，营卫不和，导致外邪乘虚而入。这进一步强调了内在正气虚弱是痹证发病的根本原因。古语有云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”阳化气不足不仅为膝骨关节炎的发展奠定了基础，而且其所引发的痰湿、瘀血等阴邪过盛亦成为膝骨关节炎病情变化的关键因素。
在膝骨关节炎的病理机制中，“阳化气”不足主要体现为肾、脾、肝三脏的气化功能低下。元阳亏虚则无法温煦脾胃，不能升发肝气，导致气血推动无力，进而产生痰湿、瘀血等病理产
此外，脾虚也是阳化气不足的重要表现，亦被视为膝骨关节炎发病机理的核心要素之一。《素问·痿论》明确指出：“脾主身之肌肉。”而《素问·阴阳应象大论》亦强调：“清阳实四肢。”脾在体合肉，主运化，使气血生化有源，经脉气血充沛，从而维持四肢肌肉的丰满和强壮。“骨、筋、肌肉”三者协同，共同确保膝关节的稳定性，使其运动滑利有
“阴成形”太过，可以理解为人体内有形物质病理性增多，如：瘀血、痰
阳化气的不足，为外在阴邪的入侵提供了条件。《素问·痹论》明确指出，“风、寒、湿”是导致痹证的主要外邪。《张氏医通》进一步阐释了这些外邪与膝骨关节炎的内在联系，曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”巢元方在《诸病源候论》中也提到，肾气衰少时，脾、肾、肝三经易受风寒湿邪的困扰，尤其影响腿膝部位。其中，上述提及的寒湿均为阴邪。“阳虚则外寒”，《素问·逆调论》有言：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”这说明阳虚体质更易受到寒邪的侵害。寒为阴邪，主收引，当机体正气不足，尤其是遇到严寒环境，或日常生活起居不慎，涉水冒雨等情况，都可能导致“阴成形”功能亢进，使精微物质过度凝聚，形成病理性产物，积聚于筋骨之间，造成气血运行不畅，经脉痹阻，从而诱发膝骨关节
对于内在伏阴，《灵枢·百病始生》载“积之始生，得寒乃生”，揭示了其病理机制，即阴邪过盛会导致病理性化形增加。在此背景下，痰湿、血瘀等病理产物易于在体内积聚。在膝骨关节炎的发病机制中，痰湿多以有形之痰为
基于中医经典理论“阳化气，阴成形”的阐释，膝骨关节炎的核心病理机制在于阳气的不足导致气化功能减弱，以及阴精的过度积聚。外感风寒湿邪，同时内在脏腑如肾、肝、脾等阳气出现虚衰，加上体内痰瘀互结形成痹阻，患者便无法通过“阳化气”来化解过多的阴
在遣方用药方面，笔者的临床指导老师多次强调阳气的温煦气化功能在维持人体生理功能中的核心作用。当阳气充足且流通无碍时，人体的各种机能便能正常运行，疾病自然难以滋生。相反，若阳气衰弱，脏腑的气化功能便会受到影响，导致瘀血和痰浊在体内积聚，从而引发各种疾病。然而，在温补阳气的过程中，大家必须明确一点：温阳并不等同于助阳。“少火生气，壮火食气”，在治疗过程中，大家应选用温和的药物来逐渐恢复肾、脾等脏腑的阳气，使其能够重新发挥正常的宣通温散作用。在一些名家案例中，熟地黄、生黄芪、鹿角霜为温阳化气之优
以上诸药合用，肾、脾、肝三脏同调，旨在补肾阳、温脾胃、养肝血、强筋骨。临床中，在化瘀通络以消除阴邪的同时，辅以微火温补，旨在激发机体元阳，促进阴液的正常输布，避免其成形太过，从而缓解膝骨关节炎患者关节肿胀及疼痛的程度。膝骨关节炎患者以老年群体为主，而老年患者在体质上多表现为“里虚”，其中阳虚者占比较
杨某，男，50岁，2023年1月23日初诊。主诉：双膝关节疼痛、活动受限伴右膝关节肿胀3年，加重1个月。患者自述3年前因受潮湿环境影响，开始出现双膝关节疼痛伴右膝关节肿胀，在天气变凉时明显加重。1个月前上述症状加重，下肢活动明显受限，疼痛加剧，上下楼梯时更为明显，呈冷痛，得温痛减。患者精神欠佳，形体消瘦，倦怠乏力，伴有腰部酸痛，纳眠尚可，小便正常，大便3次/日，时有便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉细。既往曾口服硫酸氨基葡萄糖、双氯芬酸钠治疗，但效果不佳。侧位运动试验及麦氏试验阴性。膝关节正侧位片示“双膝间隙稍窄，关节周边有少量骨赘”。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹，辨为脾肾阳虚证。治法：温养脾肾，化阴通络。方用黄芪桂枝五物汤加减，药用：生黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，独活10 g，杜仲10 g，续断10 g，桑寄生10 g，海风藤15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，生姜5 g，大枣5 g，甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次温服。
2023年2月8日二诊：膝关节疼痛明显缓解，肿胀症状已经消退，关节活动能力亦有显著改善，仍偶感腰部酸痛，纳眠尚可，小便正常，大便2次/日，便溏程度降低。舌淡红，舌体稍胖大，苔薄白，脉沉细。予上方加党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，服法同前。
2023年5月10日三诊：膝关节冷痛消失，关节活动受限程度大幅下降，平地步行无碍。舌淡红，苔薄白，脉弦。停用中药，后续治疗转诊康复科。
按 四诊合参，本例膝痹证属脾肾阳虚。患者脏腑阳气虚衰，气化功能减弱，导致体内浊邪滋生；同时，受风寒湿等外邪侵袭，致使阴精过盛从而痹阻经脉，气血运行不畅，引发膝部关节肿胀及筋骨肌肉疼痛。治疗上宜采用温养脾肾、化阴通络的方法，以调和阴阳，恢复气血流通。方中黄芪温阳益气，旨在逐步恢复脏腑阳气之源；桂枝散寒胜湿，温经通络，是治疗膝骨关节炎的优选；此外，辅以芍药养血疏肝，当归养血活血，于阴中求阳；鉴于患者下肢疼痛及腰膝酸软明显，故未选用刺蒺藜和威灵仙，而是选用桑寄生、杜仲、续断，以补肝肾、强筋骨、壮腰膝，并引药下行，三药配伍可走可守；患者阳虚不足以化阴浊，苍术与薏苡仁共同用于燥湿运脾，与独活共奏祛风散寒除湿之功；川芎活血行气，祛风止痛；海风藤舒筋活络，通则不痛；另加生姜散寒；大枣和中健脾；甘草补虚和缓并调和诸药。痹证病程长，缠绵难愈，膝骨关节炎的治疗应随病情转归徐徐图之，辨证明确即可守方继
基于“阳化气，阴成形”理论，笔者认为，阳化气不足与阴成形太过，共同导致了阴阳失衡和阴盛阳衰的病理状态，这是膝骨关节炎发病的根本原因。脏腑阳气虚衰，无力鼓动，导致阴成形太过，有形之痰湿、瘀血互结，进一步阻碍阳气的正常运动和气机的顺畅流通，形成恶性循环。其中，“阳化气”即化阴为气，推动脏腑发挥正常的功用；“阴成形”即凝阳为精，濡养机体关窍。前者侧重于人体生理功能的推动，后者则注重机体内精微物质的变化，二者相互对立又相互依存。
“阳化气”不足所致阳气亏虚，气血失司是膝骨关节炎发病之本虚；“阴成形”太过所致外邪侵袭，痰凝血瘀是膝骨关节炎发病之标实。“阳化气”不足，阳气温煦气化失职，上不能宣发，下不能肃降，气血津液输布代谢失司，继而生成瘀血、痰浊等病理产物并滞留于膝关节处。在脏腑层面，这表现为肾、肝、脾的生理功能减弱、气血亏虚，因而无以运化水液，筋骨肌肉失养，“筋-骨-肉”的平衡被打破。这种失衡使得正气不足，无法抵挡外邪入侵，进一步加剧了体内阳气的耗损。另一方面，“阴成形”太过也是导致膝骨关节炎发病的重要因素。这种“阴成形”太过可分为外在阴邪和内在伏阴两种形式。外在阴邪主要为风邪、寒邪和湿邪，以寒湿偏重。内在伏邪则分为痰湿和瘀血。痰湿多为有形之痰，长期蓄积可能导致关节腔积液；瘀血既可作为病理产物，也可作为直接致病因素，是导致膝骨关节炎疼痛的重要原因。这些病理性产物的停滞，使得阴阳气血在膝关节局部失衡，筋骨无法得到濡养，进而引发膝部疼痛、关节变形、活动受限等症状。同时，“邪之所凑，其气必虚”，长时间滞留体内的阴邪会进一步损伤正气，加剧“阳化气”不足的情况，形成恶性循环。综上所述，“阳化气”不足是持续不断、逐步发展的过程，“阴成形”太过既是其原因也是其结果。基于“阳化气，阴成形”理论，膝骨关节炎的治疗应遵循“温阳化阴”的原则。临床中当以温阳之品温煦脏腑，改善机体气化功能，促进气血津液畅达；同时微微少火，助阳化气，调动机体阳气，布散周身，使阴邪无所遁形，有助于消除病理产物。临床用药时，医者应重视黄芪、桂枝等药物的运用；对于本虚严重，气血滞涩者，可以考虑使用黄芪桂枝五物汤进行治疗。
“阳化气，阴成形”理论为深入探索膝骨关节炎的本质提供了坚实的理论基础。医者通过深刻理解膝骨关节炎的发生与发展机制，在治疗上辅助“阳化气”并避免“阴成形”太过，可在临床实践中进行精准有效的治疗，从而提升膝骨关节炎患者的生活质量。
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