摘要
原晓风教授以“三因辨证为纲”，认为小儿腺样体肥大的病因可分为先天病因、后天病因、外感病因，并将该病分为发作期、迁延期、稳定期三期进行辨治。发作期以风邪侵袭为主要病机，治疗以疏风解表为主；迁延期以痰瘀阻滞为关键病机，治疗以化痰祛瘀为主；稳定期以肺脾气虚为关键病机，治疗以补肺健脾为主。原晓风教授从整体观念辨治小儿腺样体肥大，临床用药随证加减，同时注重小儿的日常养护，疗效显著。
※基金项目 国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术继承工作项目（No.国中医药人教函〔2022〕76号）
腺样体是位于鼻咽部的淋巴组织团块，又被称为增殖体或咽扁桃
目前AH的发病机制尚不明确，研究发现淋巴细胞数量和功能的改变会导致AH组织炎症反应及过度生发中心反
本病在古代医籍中没有明确统一的命名记
近年来，中医适宜技术如针刺、推拿、灸法、耳穴、穴位贴敷、中药雾化、中药滴鼻等治疗方法在改善AH症状方面具有明显疗效，但是由于没有明确的诊疗规范，临床使用度仍较
原教授认为，小儿AH先天病因可从小儿肺、脾、肾不足来阐述。《小儿药证直诀》认为小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮”，机体的生理系统和器官形态尚未发育成熟，其五脏六腑的形气均不足。明代医家万全根据钱乙脏腑虚实论证的观点，提出小儿“三有余，四不足”的体质特点。肺为“华盖”，主一身之气，肺为娇脏，外合皮毛，开窍于鼻，与外界清气相通，所以外感六淫之邪，易从皮毛或口鼻而入，首先犯肺。小儿“肺常不足”，肺气尚未充盛，抵抗外邪的能力较弱，易发生疾病。脾为后天之本，而小儿脾常不足，脾失健运则水谷精微无法正常地化生气血以濡养皮毛筋肉，且脾主运化水湿，脾喜燥恶湿，若小儿脾阳虚，则脾的运化功能失常，温化能力不足则内生湿邪，阻滞于鼻咽部凝聚成痰，引发AH。肾主藏精纳气，肾虚则肾不纳气，气浮于上，则鼻塞不通。肾主水，津液的输布与排泄需要肾阳温煦及肾气推动，若肾气虚，则津液的气化输布无力，津液渐致凝聚成痰，阻于鼻
《温病条辨·解儿难》曰：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”《杂病源流犀烛·感冒源流》言：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风邪外犯，肺先受之。小儿脏腑娇嫩，阴阳稚弱，形气未充，对外界的适应能力及抵御外邪侵袭的能力均较弱，易于外感六淫邪气，风邪趁虚而入，首先犯肺，而咽喉为肺胃之门
诸多AH患儿存在饮食结构和饮食习惯不良的问题，调查发现，喜甜食和喜肉食是AH发病的重要因
原教授认为，AH病因病机复杂，病程较长且病情易反复，其病位在鼻咽部，但究其根本，与肺、脾、肾等脏腑关系密切，痰、瘀、虚等病因贯穿整个病程。此病可分为三期：发作期以外感病因为主，多为风邪外袭证，治宜疏风解表，宣通鼻窍；迁延期以后天病因为主，多为痰瘀阻滞证，治宜化痰祛瘀，清热通窍；稳定期以先天病因为主，多为肺脾气虚证，治宜补肺益气，健脾通窍。
鼻为肺之门户，肺开窍于鼻。小儿肺脏娇嫩，此期患儿发病多由于正气不足，六淫邪气侵袭，首先袭肺，肺气失宣，鼻窍亦受累。此期患儿初病，多为风邪犯肺证，可见鼻塞、呼吸不畅、流涕、咽赤肿痛、夜间打鼾、张口呼吸、咳嗽、纳食尚可、大便正常或略干等症状。治疗以疏风解表，宣通鼻窍为法。原教授对此期自拟基础方：桑叶、防风、葛根、白芷、苍耳子、辛夷、薄荷、连翘、荆芥。方中辛夷、白芷、苍耳子、薄荷为苍耳散的组成，四药均归肺经，相须配伍可加强宣通鼻窍的作用。苍耳散出自《重订严氏济生方》，具有疏散风邪，宣通鼻窍的功效。桑叶归肝、肺经，具有疏散风热，清肺润燥的功效，《本草经疏》提到：“治风通用，升发而能散，故主大风。”AH发作期多属卫外不固，风邪反复侵袭，而防风具有祛风解表的功效，配伍荆芥增强解表散风的作用。葛根解肌退热，通经活络的效果显著。《医宗金鉴》提到：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”其中“鼻干”“卧不宁”等症状与AH的表现相同。刘完素在《宣明论方》中言：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”小儿阳常有余，阴常不足，感邪后易于入里化热，故加入连翘疏散风热。
原教授认为，迁延期AH患儿多为外邪反复侵犯，导致病情反复发作，此阶段的患儿肺气已虚，邪气仍然滞留于鼻咽部，气血运行不畅，日久凝结成块，鼻咽镜下可见肿大的腺样体，除此之外还可见鼻塞加重，夜间打鼾加重甚或出现呼吸暂停，咽部黏膜暗红，鼻涕色黄黏稠，舌红或紫暗等症状。此期患儿多为痰瘀阻滞证，治疗宜以化痰祛瘀，清热通窍为法。原教授对此期自拟基础方：鸡血藤、当归、蒲公英、夏枯草、浙贝母、薏苡仁、白芷、辛夷、苍耳子。方中仍包含以苍耳散为基础的药物（辛夷、白芷、苍耳子）从而宣通鼻窍；夏枯草、蒲公英、浙贝母性味苦、寒，具有清热泻火解毒，化痰软坚散结的功效；薏苡仁可健脾利水渗湿，解毒散结；鸡血藤、当归活血补血。诸药合用可化痰祛瘀散结，使全身气机调和。
小儿素体脏腑虚弱，脾常不足，且“脾为生痰之源”，再加小儿饮食不节，导致脾失健运，水液输布失常，聚而为痰，阻滞气机，凝于鼻咽部，发为AH。稳定期AH的患儿多为肺脾气虚证，治疗宜以补肺益气，健脾通窍为法。原教授对此期自拟基础方：太子参、茯苓、黄芪、防风、白芷、苍耳子、熟地黄、龟甲、女贞子、薏苡仁、鸡内金。方中太子参、茯苓、黄芪、防风合用，取四君子汤合玉屏风散之义，功在补肺固表，健脾益气；白芷、苍耳子合用，共奏祛风通窍之效；熟地黄、龟甲、女贞子性甘，归肝、肾经，具有补肾益气，滋阴潜阳之功效，稳定期AH患儿病势缠绵难愈，加用补肾药物可扶助正气，鼓邪外出；薏苡仁、鸡内金可健脾开胃，改善患儿食欲，同时可利水渗湿，使脾气健运，痰湿得化。
陈某，女，6岁，2023年4月17日初诊。主诉：打鼾、张口呼吸5个月，加重4天。现病史：5个月前患儿感冒后出现发热、鼻塞、流涕、鼻音重、夜间打鼾、张口呼吸、咳嗽等症状，家长自行给予“小儿感冒宁合剂、小儿宣肺止咳颗粒”等药物口服治疗后（具体不详），患儿发热、流涕及咳嗽等症状消失，仍存在鼻塞、夜间打鼾、张口呼吸的症状，家长未予重视，未行相关治疗。4天前，患儿受凉后出现鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等症状，夜间打鼾、张口呼吸的症状较前加重，呼吸不畅，鼾声明显，纳可，寐差，二便调。查体：双侧下鼻甲肥厚，鼻腔黏膜充血，有黏性分泌物，咽部鲜红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，舌淡红，苔白，脉浮数。辅助检查：耳鼻喉内窥镜报告“鼻黏膜轻度充血，双侧下鼻甲略肿胀，鼻腔见少量白色黏涕，腺样体肥大，约占后鼻孔2/3”。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻窒，辨为风邪外袭证。治法：疏风解表，宣通鼻窍。药用：桑叶15 g，防风10 g，葛根10 g，白芷5 g，连翘15 g，苍耳子8 g，辛夷5 g，薄荷15 g，荆芥10 g。5剂，颗粒剂（每剂分成3袋），每日2袋，温开水冲，早晚分服。
2023年4月25日二诊：患儿咳嗽、流涕症状消失，打鼾症状较前缓解，仍鼻塞、张口呼吸，食欲差。查体见面色无华，咽后壁鼻涕减少，色黄，咽稍红，下鼻甲仍肥大，颜色暗红。舌红苔白厚，脉数。治法：健脾益气通窍，兼以化痰祛瘀。药用：黄芪15 g，茯苓15 g，太子参15 g，防风10 g，白芷10 g，苍耳子8 g，鸡血藤15 g，当归10 g，蒲公英10 g，夏枯草10 g，浙贝母10 g。7剂，颗粒剂，服法同前。
2023年5月16日三诊：患儿服上方停药1周后来诊，家长诉患儿睡时打鼾症状明显减轻，鼻塞、张口呼吸已无，寐可，纳略差，二便调。家长诉患儿易呼吸道感染，遂来诊巩固治疗并调整患儿体质。治法：补肺益气，健脾散结。药用：太子参15 g，茯苓15 g，黄芪15 g，夏枯草10 g，蒲公英10 g，熟地黄10 g，女贞子10 g，龟甲5 g，薏苡仁10 g，鸡内金10 g。9剂，颗粒剂，服法同前。嘱患儿加强锻炼，预防感冒。
按 本案患儿有鼻塞、夜间打鼾、张口呼吸的症状，结合耳鼻喉内窥镜检查结果，故诊断为AH。来诊时患儿有受凉史，外感风寒，肺卫不固，肺失宣降，故有流涕、咳嗽、喷嚏等症状；小儿感邪后易于化热，故见鼻腔黏膜充血、咽部鲜红、脉数等症状。治宜祛风解表，通窍散邪。方中桑叶、防风、葛根、荆芥祛风解表，发散表邪；白芷、苍耳子、辛夷宣通鼻窍；薄荷、连翘均为轻清宣透之品，合用以利咽清热。二诊时患儿已无表证，但仍有鼻塞、打鼾、张口呼吸症状，患儿久病成瘀，痰瘀痹阻，见咽红、下鼻甲暗红等瘀阻之象，故用鸡血藤、当归、蒲公英、夏枯草、浙贝母合用以活血化瘀散结；患儿肺脾气虚的表现已经显露，因此用太子参、茯苓、黄芪以健脾益气；因患儿仍有鼻塞不通的表现，故继以白芷、苍耳子宣通鼻窍。三诊时患儿AH的症状基本已无，此时的治疗应着重顾护脾胃，增强小儿肺气及脾气，从而防御外邪侵袭，减少复发，达到治愈的目的，故用太子参、茯苓、黄芪、薏苡仁健脾益气；熟地黄、龟甲、女贞子补肾扶助正气；鸡内金可消食，以助薏苡仁健脾之效；蒲公英、夏枯草散结消肿。
小儿AH的发病率逐年上升，现已成为儿科常见病、多发病。研究发现，AH患儿更容易发生中耳炎、扁桃体炎、高反应性鼻炎等并发
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