摘要
大陷胸汤出自张仲景《伤寒论》。因其组方峻猛，历代医家皆十分谨慎，均秉持非必要不用的原则，及至当代，更是视其为猛虎，然临床实践若辨证准确，大陷胸汤常能取得其他方药无法企及的疗效。文中对大陷胸汤的证治进行探讨，结合史载祥教授验案加以具体剖析，希望名方得到更好的应用、发挥和传承。
关于大陷胸汤方药，历代中医文献记载中共有4种不同版本，除《伤寒论》版本外，《金匮玉函经》版最为常见，此外还有《伤寒大白》版，另有少量以大陷胸丸作为大陷胸汤版本，本文仅探讨《伤寒论》版本大陷胸汤。
《伤寒论》之大陷胸汤，由大黄、芒硝、甘遂组成。书中共有5条条文涉及大陷胸汤主治病证，其中最为大家熟知的便是治疗结胸。《伤寒论》中虽已详细论述了该方的主治病证、煎煮方法及用药注意事项，今人却鲜少使用。笔者查阅古今文献后发现，历代医家对大陷胸汤的使用均不多，如《经方实验录》言“世人罕用之，抑亦罕闻之
大陷胸汤的主治病证，最为大家所熟知的便是“结胸”。《伤寒论》中有4条条文明确表明大陷胸汤主治结胸；而第137条无“结胸”二字，条文中言其主治症状为“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者
大陷胸汤在历代医家的临证应用中，不断得到发挥。大陷胸汤证的症状表现，除《伤寒论》中的短气烦躁、心中懊𢙐、心下硬满而痛、但头汗出、舌上燥而渴、日晡潮热、便秘外，经后世医家的探索发挥，逐渐扩展至腹
总之，虽然《伤寒论》中大陷胸汤主治多为结胸证，但后世医家经临床实践，拓展了本方的主治病证，使其临床适用范围更广。经方大家曹颖甫认为，但凡辨证有“胸膈有湿痰、肠胃有热结之证
李某，男，67岁，2021年2月5日初诊。主诉：劳累后胸骨后闷痛2个月。现病史：患者于2个月前搬运重物时出现胸骨后闷痛，休息10 min后好转。刻下症见：劳累后胸骨后闷痛，动辄汗出，心烦易躁，纳可，夜眠6 h，夜尿3～4次，大便偏干，日一行。舌质暗，苔黄厚腻、裂纹，脉弦滑。2021年2月2日冠脉CTA检查：LAD 50%～69%，D1 70%～90%，LCX 50%～69%。西医诊断：①不稳定型心绞痛；②冠心病。中医诊断：胸痹，证属痰浊内阻，气陷血瘀。处方：枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤合小陷胸汤。药用：枳实10 g，薤白30 g，桂枝10 g，厚朴12 g，瓜蒌30 g，党参15 g，黄芪30 g，柴胡10 g，桔梗10 g，知母15 g，三棱12 g，莪术15 g，益母草30 g，山萸肉15 g，法半夏30 g，僵蚕30 g，苍术30 g，黄连10 g。14剂，水煎，每日1剂，分2次服。
2021年3月15日二诊：服前药期间胸闷未作，停药后胸部闷痛复发，每日1～2次。患者曾至某医院住院，调整西药后胸闷未见好转，伴心烦，易汗出，上半身为甚，纳可，眠差，每晚夜尿3～4次，大便干，一二日一行。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，右大于左。考虑上湿下燥、本虚标实，予大陷胸汤合升陷祛瘀汤，药用：生大黄15 g，芒硝12 g，甘遂1.5 g（打粉装胶囊，单服），党参20 g，生黄芪30 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母15 g，三棱15 g，莪术15 g，益母草30 g，山萸肉15 g。7剂，水煎400 mL，每日1剂，分2次服。
2021年3月22日三诊：胸闷未作，上半身汗多十去其七，心烦缓解，夜尿减至2次/晚，服药后大便2～3次/日，急迫稀软便，排便后体畅。舌质红，苔黄腻，少津，脉弦滑。继以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤善后。
按 本案患者为上湿下燥兼有胸闷、胸痛症状，其人腹型肥胖，肥人多痰湿，故其素体便有痰湿之证。初诊时下燥尚未形成，但已有上湿，上半身汗出多、胸闷、胸痛、烦躁，苔黄厚腻、裂纹，脉弦滑，故以枳实薤白桂枝汤、升陷祛瘀汤合小陷胸汤升阳举陷、涤痰宽胸开结。二诊时上半身出汗多，胸闷，胸痛，心烦，大便干燥，舌红，苔黄腻，脉弦滑，上湿下燥之势已成，故以大陷胸汤合升陷祛瘀汤泻热逐水、升阳举陷。
部分医家认为，结胸分为大结胸与小结胸，大结胸以大陷胸汤方为治，小结胸以小陷胸汤为治。大结胸与小结胸之差别在于大陷胸汤为心下至少腹硬满而痛，且不按即痛，其病势较重；小结胸是按之才痛，不按不痛，其病势较轻。此案中先予小陷胸汤，复诊时予大陷胸汤，原因在于病势的轻重。该患者的病情由上湿逐渐进展至上湿下燥，初诊时以小陷胸汤加减，但因治疗中停药，故痰热未能尽除，而下燥渐成，故复诊时予大陷胸汤，病去大半，后以缓药收功。若二诊时医者望甘遂而退却，上湿下燥不能速除，其后必成结胸，而患者兼有烦躁，《伤寒论》云“结胸证悉具，烦躁者亦死
王某，女，56岁，2023年3月6日初诊。主诉：头晕半年余。现病史：半年前患者开始出现头晕，未诊疗。刻下症见：头晕如裹，胸闷痛，腹部胀满，乏力，双下肢尤甚，自汗，上半身汗出较多，口干涩，恶心，纳差，眠差，每晚睡眠时间约3～4 h，大便不畅。舌暗，苔黄腻，脉沉弦滑。西医诊断：头晕待查。中医诊断：眩晕，证属上湿下燥。处方：大陷胸汤。药用：大黄10 g，芒硝8 g，甘遂1 g。3剂，水煎（加1200 mL水，先入大黄，煮至400 mL时加入芒硝，再沸后加甘遂末），每日1剂，分2次服。
2023年3月10日二诊：服前方后头晕十去其六，出汗明显减少，胸闷痛减轻，乏力缓解，大便一日一行，质偏稀。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。继予前方3剂，煎服法同前。
按 本案根本病机在于上湿下燥。上湿阻碍气机，浊阴不降，清阳不升，兼湿邪郁蒸，则发为头晕。胸闷痛，腹部胀满，其状如结胸，已有结胸渐成之势。此外，上半身出汗多、口干涩、恶心、纳差及胃中不适、排便不畅等症状，以及苔黄腻、脉沉弦滑，均为仲景及后世历代医家所总结的大陷胸汤之主治，故史载祥教授果断予大陷胸汤单方治疗。因辨证精准，3剂药后患者不适症状均大减，可见峻剂药效之快捷。
陈某，男，55岁，2022年6月13日初诊。主诉：自汗、烦热5年余。现病史：5年前患者出现汗出增多，颈部为显，夏季更甚，周身烦热，手臂为甚，夜间加剧，自服知柏地黄丸、酸枣仁汤，未见疗效。刻下症见：多汗，上半身尤以头面部为甚，周身皮肤潮湿，烦热，夜间热甚，影响睡眠，偶咳少量白痰，质黏难咳，耳鸣，口干，多梦，每晚入睡6～7 h，尿频，夜尿3～4次，大便黏腻。体壮，面红，舌暗红，有裂纹，舌根部黄腻苔，舌下静脉迂曲增粗，脉沉细滑有力。西医诊断：多汗症。中医诊断：自汗，证属热结痰凝、胸膈痰热。处方：大陷胸汤。药用：甘遂1 g，大黄10 g，芒硝8 g。7剂，水煎（加水1200 mL，先入大黄，煮至400 mL时加入芒硝，再沸后加甘遂末），每日1剂，分2次服。
2022年6月20日二诊：间断服用前方4剂，诸症大减，自汗、口干明显减轻，仍以上半身出汗为主，头部尤甚，耳鸣，夜间身热减轻，口中黏腻感，痰多，多梦，大便日行2次，水样便，尿色偏黄，夜尿2次。舌暗红，水滑苔，根部黄腻，脉沉动数。继予前方7剂及血府逐瘀汤加减隔日服用。
2022年6月27日三诊：自汗、手足心热大减，口中黏腻感好转，耳鸣明显减轻，每日晨起耳鸣，痰多，痰色或青或白，痰黏成块，服大陷胸汤方时大便日行2～3次，水样便，停服后大便一日一行，便软成形，尿色黄。舌红，水滑苔，舌根部腻，脉动滑数。停服大陷胸汤方，予血府逐瘀汤加减继续治疗。
按 本案主要为热结痰凝、胸膈痰热，痰热郁蒸于上，故上半身汗出多、身热；夏季阳盛，长夏湿重，故于夏季加重。痰热阻遏于上，虽可“其高者，因而越之
当代杂病中已很难见到心下硬满痛之典型结胸证，但大陷胸汤证仍有其广阔的应用空间。史载祥教授结合临证经验，总结出4点大陷胸汤证的应用要点。
“方证相对”是由日本古方派医家吉益东洞提出的辨证论治方法，即“凡治疾之法，视邪之所凑、察毒之所在，随其证而处方，不拘病名、病因，此则仲景之教也”。笔者认为，“以见证为治本，不拘因也
“治病必求于本
当代社会经济高度发达，物质水平较古人明显提高，人们日常饮食多肥甘厚腻，痰湿渐生，日久化热，易产生热结痰凝、胸膈痰热、水火交结、上湿下燥的体质。体质的形成，非一日之功，故而在上之痰、热，在下之燥实，平常之药难除，非峻剂大陷胸汤泻热、逐饮、破结不能取效。且随着营养学对增加蛋白质摄入的推荐，今人体质也较古人更为壮实，大陷胸汤的峻下造成的虚损概率也更低。因此，临床中辨别大陷胸汤证的体质，以大陷胸汤峻下治疗，不仅可以治疗患者所苦之疾病，还能调节体质。
大陷胸汤中甘遂因其毒性而历来被医家所忌惮，但医者若谨守病机，辨证准确，则可大胆用之。史载祥教授在应用大陷胸汤时遵循古法，常以生甘遂末1 g冲服起用，随证加减，重疾轻投，把握有度，可视具体情况增加甘遂用量，也可入煎剂而不用其末冲服。《素问·五常政大论》云“大毒治病，十去其六
总之，当下大陷胸汤证在临床中并不少见，若医者将大陷胸汤束之高阁、弃之不用，则十分可惜，故临床中如遇实热结胸之沉疴痼疾，当用则用，不必犹豫。
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