摘要
颜勤教授结合多年辨治慢性胃炎伴焦虑抑郁状态的临床经验，认为该病以“脾胃”为致病之本，“六郁”为其发病之机，治疗强调“脾胃为本，分辨六郁”，通过运用中药联合中医外治法，同时对患者进行心理干预，取得了显著的临床疗效，为临床治疗慢性胃炎伴焦虑抑郁状态提供了新的思路和方法。
慢性胃炎（chronic gastritis）是由多种病因引起的慢性胃黏膜炎症病变，临床多表现为上腹部饱胀疼痛、嗳气、胃中嘈杂等非特异性消化不良症
颜勤教授师从全国名老中医徐学义教授，其辨证拟方独到灵活，用药精专，结合对该病多年的临床实践经验，在治疗上提出“脾胃为本、分辨六郁”，强调关注患者精神心理问题，善以中药结合中医外治法，疗效颇佳，深受患者信赖。
《素问·阴阳应象大论》言：“人有五藏化五气，以生怒喜悲忧恐。”人的情志活动以五脏的精气为物质基础，是五脏功能活动表现于外的征象。脾胃为后天之本，气血生化之源，人的情志、思维、感知等生理活动，全都以脾胃强健、气血充足为基础。脾胃功能正常，人正常的七情变化才有物质基础。而若脾胃虚衰，运化失常，则五脏失养，在外则可表现为情志的异常，如“心气虚则悲，实则笑不休”。脾藏营，营舍意。《素问·本神》曰：“脾愁忧不解而伤意，意伤则俛乱。”又云：“心有所忆谓之意。”张介宾注释本条云：“忆，思忆也，谓一念之生，心有所向而未定者，曰意。”脾在志为思，故脾虚受损，则易出现多思多疑、郁闷烦乱等情志改变。胃为多气多血之脏，《灵枢·经脉》言足阳明胃经“是动则胃洒洒振寒，善呻数欠……甚则欲上高而歌，弃衣而走”；《伤寒论》阳明病篇亦言：“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。”表明足阳明胃经受病，致胃经经气逆乱，可导致惊惕不安、神志错乱等精神症状。《丹溪心法》提出：“气血冲和，万病不生。”脾胃为气机升降之枢纽，脾胃升降相因，高下相召，则气机顺达，出入和畅。若脾胃失和，清不得升，浊不得降，则气血运行失常，气滞生郁，肝气不得疏发，症见闷闷不乐、情绪低落、喜太息；气郁不展，则聚湿、化火、生痰，气郁化火则急躁易怒，胸胁胀满，耳鸣头痛；痰气交阻则咽中不利，如有物阻，情志波动时更甚；湿郁困脾，脾虚更甚，不胜思虑，而见心悸胆怯，多疑多虑，眩晕疲乏；血滞不行，久而生淤，上扰清窍，则见毁物打骂，头痛眩晕。《慎斋遗书》说：“脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。
《丹溪心法》云：“一有怫郁，诸病生焉。”故人身诸病，多生于郁，并首创六郁学说。《推求师意》言：“脾胃居中，心肺在上，肝肾在下，凡六淫、七情、劳役妄动，一有不平，则中气不得其和而先郁。”指出相对于心、肺、肝、肾四脏，脾胃更加容易受到情志的影响，亦即脾胃对情志变化更敏感。“郁，右扶风郁夷也；从邑，有声”，有郁积、阻滞之
朱震亨认为“气有余便是火”，气郁不解日久，症见胃脘痞满灼热，疼痛拒按，恶心欲吐，乃火伤之，是为火郁。同时《三因极一病证方略·九痛论述》指出：“若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因。”更说明气为血之帅，气滞则血行不畅，而胃为多气多血之腑，清和则能受，抱恙日久气滞而血行受阻，气病入血，发为血郁，表现出胃脘刺痛，痛处固定拒按，入夜尤甚，呕血、黑便，迁延日久，最终可能导致萎缩性胃炎，增加疾病的治疗难度。
颜师尊崇丹溪学说，认为该病以脾胃为致病之本。《丹溪心法·六郁》言“凡郁者皆在中焦”，中焦者，脾胃也，脾胃虚衰，脾不升胃不降，则气机不畅而生郁。根据“郁起中焦”理论，颜师临证治疗以补养脾胃，调节升降为重点，常以“四君子汤”中和之品为底，扶养脾胃正气，鼓舞中焦生气而助运化，使脾胃之气升腾，则郁气可解；强调辛开苦降法是应对脾胃气机紊乱的中正之法，得仲景半夏泻心汤之意，专以法半夏辛温燥湿，消痞气、散结气，并祛痰邪，黄芩苦寒肃降，清热逐邪，二药合为药对寒热平调、温清并施，如此脾胃之气得以生发，浊气得降，升降得调，为“正本清源”之法。
颜师认为，气、血、痰、火、湿、食等六郁为发病的重要条件，而气郁为先、火邪为重，当“补脾胃而后夺之”。本病以肝气郁滞为重，《柳林医话》言“七情之病，必由肝起”，肝为将军之官，主疏泄，影响全身气机调畅及脾胃运化，提倡“调情当以疏肝开路”。酸为肝所喜，在上方基础上选用醋柴胡为引经药，除疏肝解郁之外，尚以醋制增加胆汁分泌，促进脾胃运化。气郁甚者合以香附增强疏肝理气之功，加枳壳宽中行滞；病程日久，疏肝不愈者加用白芍、当归养血柔肝；玫瑰花、佛手性味平和，制为破壁饮片代茶饮协助理气解郁，适合长期调理。
“七情一有不遂则生郁，久则生火，壅遏经隧”，颜师认为火为阳邪，易耗气伤津动血、壅遏三焦，重火易扰神明，常见神志异常，是重要的病理因素。火郁肝经，见急躁易怒，心烦口苦，常加量黄芩以清中、上焦湿热；栀子泄三焦火热而除烦；蒲公英清胃热而不伤胃，火郁肝胃，症见嘈杂烧心者，善用之；口苦反酸者，加用左金丸清肝泄火、降逆制酸；火伤肝阴，可见心烦少寐、两胁隐痛，去柴胡等升散之品，合用一贯煎滋阴疏肝；火伤胃阴，可见胃脘隐痛，饥不欲食，合用麦门冬汤养阴益胃；气阴俱伤，则见倦怠无力、口渴咽干等症，配伍生脉饮益气养阴。
气郁伤脾，脾虚而生痰、湿二邪，则以陈皮、半夏、茯苓、白术健脾行气、除湿化痰并行；西南之民多嗜食辛辣，火伤津液，炼液成痰，痰湿夹热者，症见口苦烦闷、体倦纳呆，常配伍竹茹、浙贝母清热化痰。胃为多气多血之腑，清和则能受纳，抱恙日久则气滞而血行阻滞，气病入血，发为血郁，表现出反应迟钝、病位刺痛，用莪术、丹参“治一切胃腑血瘀”，配伍石菖蒲、郁金化瘀开窍，方中稍佐桂枝温通经脉而行瘀滞，使气郁得解、血郁得通。对脘腹胀满，嗳腐吞酸，大便臭秽之食郁，颜师认为是由脾胃虚衰、腑气失衡所致，治疗上不可一味消食化积，当联合调气通腑，在六君子汤基础上合用炒莱菔子、厚朴顺气开郁、通腑泄浊；不思饮食者，可加用山楂、鸡内金、麦芽开胃消食化滞。
季节性情感障碍是按季节出现的生物和情绪混合性障
睡眠不足亦是焦虑抑郁的一个重要风险因素，失眠患者常因失眠导致精神不振、情绪低落，由此产生压力，其负面情绪又会进一步干扰患者的正常睡眠，形成恶性循环。中药和中医外治法治疗失眠有其独特优势，但同时拥有各自的不足。合欢皮“安五脏、合心志”，酸枣仁、首乌藤宁心安神，联合耳穴压丸治疗失眠疗效确切，能同时发挥耳穴快速奏效、中药长久巩固的作用特点。
颜师认为，慢性胃炎伴焦虑抑郁是生理、心理和社会因素共同作用导致，应遵循社会－心理－生物医学模式。《临证指南医案·郁》 中认为“郁证，全在病者能移情易性”，强调了情志干预的重要性。消化内镜虽然普及面广，但非专业人员对疾病的认识有限，医者应该对内镜及活检结果进行解释，言语表达应注重技巧、符合实际、避免使用专业术语加重患者的心理负担；临证用药，尤其在辅助应用抗焦虑药物时，应对患者进行相关医疗知识普及，树立患者对心理疾病的正确观念，纠正其错误的认识，并及时进行情绪安抚，使患者重拾治疗信心。负性生活事件可能导致个体产生负面情绪和心理压力，进而引发焦虑和抑郁的症
王某，女，36岁，2023年6月12日初诊。主诉：胃脘部胀满伴疼痛1年。现病史：因工作原因家庭不和、情志不畅，1年来胃脘部间断性胀满伴隐痛，平素饮食不规律，外院胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂。病理：（胃窦）轻度黏膜慢性炎症，伴糜烂，HP（-）。既往口服氯硝西泮、奥美拉唑肠溶胶囊、瑞巴派特片，就诊前1个月停药。现症见：胃脘部胀满，伴阵发性隐痛，喜揉按，就餐后症状明显，排气、排便后不缓解，情绪低落，多思虑，食欲不佳，时感肢软乏力，入睡困难，醒后自觉困倦，精神难以集中，大便干结、量少，小便正常。舌淡胖，苔白腻，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎伴焦虑抑郁状态。中医诊断：胃痞病；郁证。证属气机郁滞、肝脾不调。治法：健脾和胃，疏肝解郁。处方：四君子汤加减。药用：党参20 g，白术20 g，茯苓10 g，炙甘草9 g，白芍10 g，柴胡15 g，陈皮10 g，延胡索10 g，半夏10 g，姜厚朴10 g，佛手 10 g，郁金15 g，合欢皮18 g，首乌藤10 g，酸枣仁 10 g，远志12 g。7剂，每日1剂，水煎，日3服。耳穴压丸治疗1次，腹针治疗每周3次，并进行心理疏导，嘱其调情志、忌不良刺激、规律饮食、注意休息等。
2023年6月19日二诊：胃胀减轻，偶感胃脘隐痛，情绪舒缓，精神、睡眠尚可，大便3日一行，小便正常，舌淡，苔白，脉弦数。效不更方，继服10剂。
2023年6月29日三诊：胃胀、胃痛较前明显缓解，情绪稳定，精神可，时感四肢酸痛感，食欲欠佳，睡眠可，大便难解，小便正常。舌胖，苔腻，脉缓。以前方减首乌藤、酸枣仁，加桂枝10 g，伸筋草10 g，莱菔子10 g，鸡内金10 g，谷芽10 g，麦芽10 g，继服14剂。
2023年7月20日四诊：胃部及精神症状基本消失，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉弦滑。上方停服，改玫瑰花破壁饮片15 g，佛手破壁饮片10 g，茯苓破壁饮片10 g，10剂，热水泡服，每日2次；蜂蜜500 g，温水调服，每日2次。
按 该患者正值中青年，形体羸弱，脾胃本虚，因工作长期饮食不规律，脾胃运化失常，加之家庭关系不睦，情志不畅，导致气机郁结，虚郁相因，脾胃升降失常，肝气郁结则中焦气机升降失司，从而出现胃胀、胃痛和情志异常等症状。病属虚实夹杂，以健脾和胃、疏肝解郁为法，方以四君子汤加减，佐以半夏、黄芩调节中焦气机；白芍、延胡索同归肝脾二经，用以止痛，并能柔肝行气；陈皮、厚朴除满消胀；加用腹针缓急、补中双向调节，兼顾虚实；方中佛手、郁金、合欢皮疏肝解郁，加入首乌藤、酸枣仁、远志联合耳穴压丸安神助眠；在给予药物治疗的同时，亦为患者梳理病情，安抚患者情绪，树立治疗信心。二诊见效故守方继服。三诊时患者症状基本消失，因其睡眠正常故去首乌藤、酸枣仁，又因四肢酸痛、大便难解，乃营卫不和、腑气不通之象，故加桂枝、伸筋草调和营卫，增莱菔子通腑气，辅以鸡内金、谷芽、麦芽健胃消食。四诊时患者病情稳定，已停药一周，症状未复发，停予中药汤剂，改中药代茶饮收功。故以玫瑰花、佛手疏肝行气，茯苓健脾燥湿，更兼宁心安神，三药性味平和，制为破壁饮片代茶饮，配伍蜂蜜调服补中，帮助固本清源、调补善后，预防复发。
临床中大量慢性胃炎患者存在不同程度的焦虑抑郁。颜师认为该病病程长、症状多且易复发，应遵循“脾胃为本”的理念，将补养脾胃、调畅气机贯穿疾病治疗的始终，根据辨证审明证机，做到“分治六郁”，治疗上不拘泥于汤剂，灵活应用中医外治法，更要关注患者心理健康，及时进行心理干预，以期提高临床疗效。
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