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参蛤散治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效的Meta分析※  PDF

  • 王怿
  • 王春娥 ✉
福建中医药大学附属第二人民医院（福建 福州 350003）

最近更新：2024-11-15

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引
目录contents

摘要

目的

评价参蛤散治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效。

方法

检索中文数据库（知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库）和英文数据库（PubMed，EMbase，Cochrane Library），时间均为建库起至2024年5月1日，根据纳入、排除标准，筛选出符合要求的随机对照试验，提取所需数据，并用RevMan 5.3分析，用Cochrane偏倚风险评估工具评估方法学质量。

结果

共纳入7篇文献，被纳入的样本为706例。有效性：在改善第1 s用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）、第1 s用力呼气容积与用力肺活量之比（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（mmEF）方面，试验组优于对照组（P<0.05）；在改善第1 s用力呼气容积（FEV1）、用力迅速呼气峰流量（PEF）、BODE指数、改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）方面，试验组与对照组无统计学差异（P>0.05）。安全性：仅2篇文献提及不良反应发生情况，故不能肯定地评价其安全性。

结论

参蛤散联合西医常规治疗能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，但受纳入文献的质量、数量影响，在改善日常生活情况、呼吸困难严重程度及安全性等方面未能得到有效结果，未来仍需更多高质量研究来验证。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统中一种常见的慢性疾病，主要症状是进行性的呼吸困难，包括气喘、咳嗽、咳痰等，其致死率高，对健康影响大，给患者的家庭、社会带来不小的负担和压力[

1-2]。该病的患病率和死亡率较高，全球≥40岁人群中COPD患病率达到9%～10%，死因位居第3位[3]。西药对COPD的治疗包括抗病原微生物药、支气管扩张剂、激素、祛痰药及抗氧化剂等，物理疗法有氧疗、呼吸康复、运动训练等[4]。现代医学的治疗手段不断丰富，但仍有诸多的不良反应，如肠道菌群失调、胃黏膜屏障受损、心律失常、真菌感染、肥胖、血糖升高等。

COPD归属于中医学“肺胀”的范畴[

5]。肺脏主气，主“全身之气”，生成“宗气”。肺气虚弱则会影响“宗气”的生成与运行，肺气壅滞于肺间，导致肺气胀满。研究[6-9]表明，中药对肺胀患者有改善症状、提高生命质量及延缓肺功能衰退等作用。经典方剂参蛤散治疗缓解期肺胀有不错的优势[10-11]，原方有补气益肺，止咳定喘等功效。虽然参蛤散在临床中已用于治疗COPD，但目前缺少较为系统性的用药评价，所以本研究从Meta分析角度出发，为其在临床中的推广提供一些理论方面的依据和思路。

1 材料与方法

1.1　纳入标准

①研究类型：仅纳入随机对照试验（Randomized Con-trolled Trial，RCT）。②确诊为COPD的成年患者，不限性别和种族。③干预方式：对照组为单独或联合使用氧疗、支气管扩张剂、激素、祛痰剂、抗生素等指南推荐的治疗方法，也称“西医常规治疗”；试验组为参蛤散联合西医常规治疗。④结局指标：第1 s用力呼气容积占预计值的百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of the expected value，FEV1%pred）、第1 s用力呼气容积（forced expiratory volume for the first second，FEV1）、第1 s用力呼气容积与用力肺活量之比（ratio of forced expiratory volume to forced vital capacity in the first second，FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow，mmEF）、用力迅速呼气峰流量（force rapid expiratory peak flow，PEF）、BODE指数（BODE index）、改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（a modified version of the UK Medical Research Council Respiratory Questionnaire，mMRC）及不良反应。

1.2　排除标准

①干预方式掺杂其他干预方法，如针刺、艾灸、推拿、八段锦、穴位贴敷等；②研究对象合并其他呼吸系统疾病，如肺梗死、哮喘等；③文献只能下载部分内容或全文均无法下载，无法提供有价值的数据；④文献中提供的数据有明显错误；⑤数据相同的研究，保留数据最完整的1篇文献研究即可；⑥统计学方法选择有误的文献。

1.3　检索策略

英文数据库：PubMed，EMbase，Cochrane Library；中文数据库：中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库。检索时间：从建库至2024年5月1日。检索方式：以“主题词”和（或）“题名”相结合。中文检索词为：“慢性阻塞性肺疾病”“慢性阻塞性肺病”“慢阻肺”“肺胀”“参蛤散”“人参蛤蚧散”。英文检索词为：“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”“Chronic Obstructive Airway Disease”“Chronic Obstructive Lung Disease”“airflow obstruction，chronic”“chronic airflow obstructions”“chronic airflow obstruction”“COPD”“COAD”“pulmonary disease，chronic obstructive”“Renshengejie Pulvis”“Shenge Powder”等。文献的发表类型和语种不限。

1.4　数据提取及质量评价

由2名专业的研究人员分别独立提取数据，并且使用ROB（Risk of Bias） 对文献的质量进行评价，评价意见不一时，由两人共同讨论分析，以求得一致意见，必要时向相关专家咨询。所提取的文献数据应包含“第一作者”“发表年份”等文献一般资料，以及研究内容的具体数据，如“干预方式”“结局指标”等，并在被采纳的文献中筛选出第一作者、发表的年份、样本量、年龄、干预方式、治疗疗程、结局指标等信息。ROB 1评价工具评估内容包含“随机方法”“盲法”等六项评价指标，结果分为“低风险”“高风险”和“不清楚”三类，最后的图形展示通过RevMan软件进行。

1.5　统计与分析

利用软件RevMan 5.3进行数据分析。数据为计数资料时，采用“相对危险度（relative risk，RR）”表示；数据为计量资料时，根据均数是否存在差异采用均数差（mean difference，MD）”或“标准化均数差（standardized mean difference，SMD）”表示，最终结果保留95%可信区间（confidence interval，CI）。

异质性的判别主要通过核查“研究对象”“干预方式”和“结局指标”等方面的差异，以及“研究设计”和“研究质量”的不同，根据“Q统计量”和“I²统计量”的数值对异质性进行评判。采用固定效应模型合并同质性较好的文献，评价标准为：P>0.1且I²≤50%；采用随机效应模型合并同质性较差的文献，评价标准为：P≤0.1且I²>50%。必要时进行“敏感性分析”，逐一排除具有高异质性的文献，最终将异质性控制在合理的范围之内，以保证结果的可靠性。对于异质性较大或数据来源不明确的情况，可采用“描述性分析”。

2 结果

2.1　文献筛选

根据检索词从所有数据库中检出文献329篇，进行重复文献的剔除后，162篇文献进入初步的核查，严格按照纳排标准对文献进行筛查，最终纳入7篇文献[

10-16]，文献发表使用的语言均为中文。详细流程见图1。

图１  文献筛选流程图

2.2　纳入研究的基本特征

7篇文献共提供样本量706例，对照组和试验组均为353例。每篇研究的样本量为76～140例不等，疗程为2～12个月不等。5项研究报告了FEV1%pred，3项研究报告了FEV1、mmEF、PEF，2项研究报告了FEV1/FVC（%）、BODE指数、mMRC、不良反应发生情况。见表1。

表1  纳入研究的基本信息
纳入研究例数分组方法干预措施疗程结局指标不良反应
对照组/试验组对照组试验组
李薇2017[10] 38/38 仅提及随机 西医常规治疗 西医常规治疗＋加味参蛤散 2个月 总有效率、FEV1%pred、mmEF、PEF 未发现
王国臣2017[11] 60/60 仅提及随机 西医常规治疗 西医常规治疗＋人参蛤蚧散加减 3个月 有效率、FEV1%pred、mmEF、PEF、FVC、SGOR总评分 未提及
卢华2014[12] 40/40 随机数字表法 西医常规治疗 西医常规治疗+参蛤散 6个月 FEV1%pred、BODE指数分值、6MWT、mMRC、BMI 未提及
韩林华2016[13] 40/40 仅提及随机 沙美特罗替卡松粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂+加减参蛤散 3个月 BODE指数分值、FEV1、6MWD、mMRC 未提及
邹华丽2016[14] 45/45 随机数字表法 沙美特罗替卡松粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂+加减参蛤散 3个月 治疗有效率、FEV1%pred、FEV1/FVC 未提及
易鑫2015[15] 60/60 仅提及随机 西医常规治疗 西医常规治疗＋加味参蛤散 3个月 FEV1、FEV1%pred、mmEF、PEF、血清CysC 未提及
陈志阳2014[16] 70/70 随机数字表法 噻托溴铵粉吸入剂联用或不联用沙美特罗替卡松粉吸入剂 噻托溴铵粉吸入剂联用或不联用沙美特罗替卡松粉吸入剂+人参蛤蚧散加减 1年 MNA营养状态、FEV1、FEV1/FVC 7例患者治疗时出现腹部不适，经对症治疗后改善

2.3　纳入研究的质量评价

7项研究提到“随机分组”[

10-16]：3项研究采用“随机数字表法”[12，14，16]，余研究仅提及“随机”，但未报告具体随机的方法。7项研究均未提供“分配隐藏”“盲法”的相关信息，在“数据完整性”“选择性报告”以及“其他偏倚”方面未发现明显异常。纳入研究的偏倚风险评估见图2。

图2  纳入研究质量评价偏倚风险评估

2.4　Meta分析

2.4.1　肺功能

2.4.1.1 FEV1%pred

报告FEV1%pred的研究共有5项，通过检验异质性后发现，5项研究相互之间的异质性较高（P=0.04，I2=60%），故选择随机效应模型。结果：治疗后试验组患者的FEV1%pred改善情况明显优于对照组[MD=7.94，95%CI（4.60，11.28），P<0.00001]。见图3。

图3  两组患者治疗后FEV1%pred比较的Meta分析森林图

2.4.1.2　FEV1

报告FEV1的研究共有3项，通过检验异质性后发现，3项研究相互之间异质性较高（P<0.00001，I2=98%），选择随机效应模型。结果：治疗后试验组患者的FEV1与对照组相当，差异无统计学意义[MD=-0.32，95%CI（-0.69，0.58），P=0.87]。见图4。

图4  两组患者治疗后FEV1比较的Meta分析森林图

2.4.1.3　FEV1/FVC

报告了FEV1/FVC的研究有2项，通过检验异质性后发现，2项研究相互之间异质性较大（P=0.005，I2 =87%），选择随机效应模型。结果：治疗后试验组患者的FEV1/FVC较对照组高，差异有统计学意义[MD=7.54，95%CI（1.65，13.43），P=0.01]。见图5。

图5  两组患者治疗后FEV1/FVC比较的Meta分析森林图

2.4.1.4　mmEF

3项研究报告了mmEF，通过检验异质性后发现，3项研究相互之间异质性较大（P=0.03，I2=72%），选择随机效应模型。结果：治疗后试验组患者mmEF比对照组高，差异有统计学意义[MD=0.10，95%CI（0.02，0.18），P=0.01]。见图6。

图6  两组患者治疗后mmEF比较的Meta分析森林图

2.4.1.5　PEF

3项研究报告了PEF，通过检验异质性后发现，3项研究相互之间异质性较大（P<0.00001，I2=94%），选择随机效应模型。结果：治疗后试验组患者PEF与对照组相当，差异无统计学意义[MD=0.19，95%CI（-1.27，1.64），P=0.80]。见图7。

图7  两组患者治疗后PEF比较的Meta分析森林图

2.4.2　BODE指数

2项研究报告了BODE指数，通过检验异质性后发现，2项研究相互之间异质性较大（P=0.001，I2=90%），选择随机效应模型。结果：治疗后试验组BODE指数与对照组相当，差异无统计学意义[MD=-0.93，95%CI（-2.50，0.65），P=0.25]。见图8。

图8  两组患者治疗后BODE指数比较的Meta分析森林图

2.4.3　mMRC

2项研究报告了mMRC，经异质性检验，各研究间异质性较大（P=0.07，I2=69%），采用随机效应模型。结果显示，试验组和对照组在mMRC指标的变化上未见明显差异[MD=-0.37，95%CI（-0.85，0.12），P=0.14]。见图9。

图9  两组患者治疗后mMRC比较的Meta分析森林图

2.5　不良反应

7项RCTs中仅有2项研究对不良反应的情况进行了汇报，其中1项研究[

10]报告未见明显不良反应发生；另1项研究[16]报告了不良反应的具体结果，即7例患者在治疗中出现腹部不适，经护胃处理后改善。余5项研究未提及不良反应发生情况。

3 讨论

COPD隶属于中医学的“肺胀”，患者多因长期反复发作的咳喘，经久不愈，导致肺气功能失常，使机体宣发、肃降异常，肺气壅塞、停滞于肺中，从而使肺气胀满，形成肺胀。肺胀属慢性病，故患者的病程多较长，若久病及肾，则使肾气虚，无力固摄，气不归元，临床中常有呼多吸少、呼吸表浅、气不得续、动则喘甚等表现。

参蛤散的组成，在不同的中医古籍中的记载略有不同，如《普济方》记载的参蛤散仅由人参、蛤蚧这2味药组成，而《卫生宝鉴》记载的参蛤散由蛤蚧、甘草、杏仁、人参、茯苓、川贝母、桑白皮、知母共8味药组成。本次研究纳入的参蛤散中，2项研究[

12、15]以《普济方》中的参蛤散为基础方，5项研究[10-11，13-14，16]以《卫生宝鉴》中的参蛤散为基础方。虽然各研究间参蛤散的出处不同，但其主治功效类似，均有补肺益肾、降气平喘之功，主治久病体虚，肺肾气虚之咳喘症，是缓解期肺胀的常用方。

3.1　参蛤散联合西医常规治疗COPD的有效性及安全性

3.1.1　有效性

3.1.1.1 肺功能

COPD患者由于肺部的弹性回缩力能力下降，出现肺泡气体停滞于肺中，使呼气末肺内容积增多，而吸气量变少，最终出现肺功能进行性变差，表现为FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%、mmEF、PEF的降低。

从FEV1%pred的Meta分析结果看，与对照组比较，试验组能更好地提高患者FEV1%pred的水平。在FEV1方面，试验组和对照组在改善FEV1上的作用相当。在FEV1/FVC方面，与对照组比较，试验组能更好地改善FEV1/FVC。在mmEF方面，试验组较对照组更能改善COPD患者的mmEF。在PEF方面，试验组和对照组在延缓患者的PEF下降上作用相当。

综上，试验组较对照组更能改善患者的肺功能。中药有免疫调节、抗氧化、抗炎、改善肺功能等作用，尤其是能防止病情进一步发展和反复加重，提高生活质量[

17]。参蛤散中的人参具有补中益气之效，培元固本之功，能增强机体免疫功能[18]；蛤蚧、杏仁具有改善气道炎症的作用[19-20]。COPD的病理基础是气道内的炎症和气道被重新塑造[21]，直接影响患者的肺功能。在延缓第1 s用力呼气容积下降方面，本研究未能获益，可能是因为纳入的样本量偏少，有一定的偏倚性，试验周期较短，仅一项研究的周期在1年以上，故需要更长的试验周期进行研究。

3.1.1.2 日常生活情况及呼吸困难严重程度

COPD患者因长期患病、无法逆转的病情以及日益下降的肺功能等诸多因素侵害了机体功能、免疫防御力、营养健康状况以及精神心理状态等，生活质量变差，表现为呼吸气流不断受限、运动耐量变差、呼吸困难程度不断加重以及体重的改变[

22]。

患者日常生活情况及呼吸困难严重程度Meta分析结果显示，试验组与对照组的疗效相当。BODE指数及mMRC在本次研究中未能获益，可能是因为BODE指数从多维度评估日常生活情况，受诸多因素的综合影响，且COPD病程长，纳入的研究数较少，故未能得到预计的结果。

3.1.2　安全性

本次纳入的文献中，仅有1篇文献报告未发现不良反应，另有1篇文献报告出现7例轻微不良反应，其余研究均未提及不良反应发生情况。因此，暂不可肯定地评价参蛤散的安全性。

3.2　局限性

本研究存在一定局限性：①纳入研究的样本量不大，缺少大样本RCTs，可能对检验效能产生影响；②纳入研究的诊断标准并未完全统一，西医诊断标准以2013年版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[

23]为主，但中医诊断参考标准较多，如《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》[24]、《中医内科学》[25]等；③西医常规治疗的措施繁杂无法统一，进行汇总的数据过少，结局可靠性降低，甚有部分文献无法进行汇总，以描述性结果展示；④各研究的疗程亦存在差异；⑤本研究纳入的参蛤散，其化裁运用存在一定差异，可能对结果产生影响；⑥检索策略虽制定得较为全面，但仍不能排除存在遗漏检索的可能性。

4 结论与展望

参蛤散能改善COPD患者的肺功能，但在临床上用参蛤散治疗COPD的研究较少，本研究所纳的文献数也较少，其质量一般，存在一定的发表偏倚，因此相关论证强度受到一定限制。在改善日常生活情况、呼吸困难严重程度及安全性等方面，本研究未能得到有效的结果，未来还需进一步开展多中心、大样本、高质量的双盲、随机对照研究来验证。

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