摘要
全国名老中医邱健行教授擅长运用咽喉诊于临床，其认为咽喉诊可以与舌诊、脉诊一样作为中医辨证的依据和常规手段，用于辨析病因病机，判断患者的阴阳偏倚、邪正交争、气血盛衰情况。其通过咽喉诊（包括望色泽、辨状态）定寒热虚实，并总结咽喉诊辨证用药技巧，认为临证应结合四诊信息，整体辨证，并根据患者的主诉及咽喉状态，司外揣内、辨证求因，尤其是当四诊信息与整体表现不相符时，更应结合咽喉诊具体分析，细查明辨。
咽喉诊可追溯至《黄帝内经》时期。《黄帝内经》对咽喉的生理、病理所作出的描述，为后世中医咽喉诊的发展奠定了基础。《灵枢·忧恚无言》记载“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也”，指出咽为人体十二经络交会之所，为阴阳升降的通道。据“有诸内，必形诸外”理论，人体五官九窍，都有与之对应的脏腑，体表官窍的病变，可以反映内在脏腑的状态。咽喉为脏腑精气汇集、经络会聚之处，所以咽色、形、态的病变传递了人体外感邪气或五脏六腑气血阴阳变化的信息，有助于临床证候辨
全国名老中医邱健行教授（以下简称为“邱教授”）行医近60载，溯岐黄之道，承百家之言，首创岭南脾胃学说，临证经验丰富，擅长运用中医药治疗内科疑难杂症。邱教授对于咽喉诊经验颇丰，凡诊必验咽喉，用于协助辨证及预测疾病发展转归。笔者有幸侍诊学习，现整理总结邱教授根据咽喉诊辨治疾病经验如下，以飨同仁。
现代解剖学将咽分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。咽喉诊主要探查口咽部色泽、形态变化，包括悬雍垂、腭咽弓、腭舌弓、咽扁桃体等。中医学与咽的解剖相关的名词有“咽”“嗌”“咽嗌”等。对于“咽”的解剖学认识，《灵枢·肠胃》记载：“咽门重十两，广一寸半，至胃长一尺六寸。”认为咽的重量大约为十两，直径约一寸半，是食道的起点。
《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，声音之户也；悬雍垂者，音声之关也；颅颡者，分气之所泄也。”咽者，主司吞咽，为饮食水谷精微、清浊之气出入的要道，其周围器官是发声、吞咽的辅助结构。《太平圣惠方·咽喉论》载“咽者，咽也。空可咽物，又谓之嗌，主通利水谷，胃气之道路，故为胃之系”，认为咽与胃相连，是饮食进出的通路，与地气相通，同气相应，当六淫、疫毒之邪侵犯，咽首当其冲，若饮食不节，首犯咽部，故咽为抵御外邪的屏
咽是十二正经及奇经八脉循行交会之所，与五脏六腑密切相关，故而咽与脏腑在生理、病理上具有内在联系，五脏六腑病变可直接反映于咽部，其中与肺、脾、肝、肾四脏关系最为密
在经络方面，咽喉是十二正经循行交会络属之地，十二正经除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接交接于咽，其余经络皆直接经过咽或循行于咽。手太阴肺经入肺脏，循经喉咙；手阳明大肠经“沿咽喉入缺盆”；足阳明胃经“上循咽，入于口”；足太阴脾经“挟咽环口唇”；手少阴心经“其支者，从心系上挟咽”；手太阳小肠经“循咽下膈”；足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”；手少阳三焦经“以屈下颊（咽喉）至䪼”；足少阳胆经“以上挟咽，出颐颔中”；足厥阴肝经循喉咙之后，上入颃颡。此外，冲任二脉、阴阳跷脉也与咽相交汇，因此咽是诸经脉汇聚之地，是经络运行的要道。一方面，五脏六腑可以通过经络的循行与咽密切联系；另一方面，部分脏腑又直接与咽相连。脏腑经络受邪，则会上扰于咽，咽喉受邪，也会影响脏腑经络的功能。
综上，各脏腑直接或间接地通过经络与咽发生联系，咽受脏腑精气濡养，为精气出入循行之要道，也是外邪侵犯人体的必经之地，故脏腑病变也必然会外现于咽，其色泽、状态皆有不同含义。且口咽部黏膜血供丰富，体内脏腑病变，尤其是火热上炎之证，可更早从咽反映出来，故邱教授提出“唇比舌迟，舌比咽迟”的观点。基于咽与脏腑经络的关系及气血运行机理，结合临床诊治经验，邱教授将咽划分为四部分，即腭（悬雍垂）属胃；左侧软腭弓属心肝，右侧软腭弓属脾肺，咽后壁属肾，为临床脏腑辨证提供了思路。
临床上，邱教授常随身携带手电筒以便于口咽部望诊。望咽时，其常令患者端坐或平卧，头略后仰，尽量张大嘴巴，并发“啊”声，以充分暴露口咽部，还可配合压舌板按压患者的舌根部，使软腭上抬，再用手电筒照射咽后壁，此时，在照明辅助下便可清楚看到咽喉部各个结构组织。
邱教授进行咽喉诊时，着重观察患者口咽部的色泽，有无充血红肿、溃疡脓点或赘生物等，询问患者咽喉是否有疼痛、肿胀感，有无喉间气塞痰阻感。不同色泽、状态及感觉反映了人体脏腑病变的不同信息。邱教授发现，咽部红肿充血多集中在腭咽弓和腭舌弓的交界及边缘处，故临证时应着重观察此
邱教授认为，口咽部黏膜表面透明、无苔覆盖且不与外界环境直接接触，受饮食干扰较少等，故咽喉诊简便易行，可以与舌诊、脉诊一样作为中医辨证的依据和常规手段，用于辨析疾病的病因病机，判断患者的阴阳偏倚、邪正交争、气血盛衰情况。外感病者可以用于判断邪正盛衰，疾病所处阶段如进展期或消退期；内伤病者可以判断脏腑气血阴阳情况，如病在气分或血分，总之有助于对患者总体状态的把握。且邱教授强调，咽喉诊能够让医者觉察到容易被忽视的某些症状，洞察其中“独处藏奸”潜伏着的关键病
生理状态下的咽四部呈淡红色且无滤泡增生，而病理状态下可表现为淡白、赤红、鲜红、朱红色，为口咽黏膜异常充血红肿表现，可单独一部变色，也有两个、三个部或全咽变色。望咽部色泽时，邱教授常询问患者是否有咽喉疼痛灼热感，再结合其临床症状，便可明辨虚实寒热。
①咽红而痛：咽部可见明显充血，红赤肿痛，色鲜红，严重者可出现化脓溃烂，口舌生疮，此为外感邪热，上犯咽喉；肺胃素有积热而感邪者更易出现。此外，肝气郁结，化火上炎者亦可见红赤而痛，多见于左侧软腭弓红肿。
②咽红不痛：多呈慢性充血，色鲜红娇嫩，伴有咽干而不欲饮，疼痛可不明显，多属阴虚水亏。阴虚火妄，火动于内，熏蒸咽喉可见咽喉充血，虚火上扰故见咽红不痛。
③咽痛不红：咽色白不红，伴或不伴疼痛，多见于素体阳虚，太阳与少阴合病者；伴突然音哑不能言语者多为暴感风寒，寒邪直中少阴；咽部漫肿色淡，咽后壁淋巴滤泡增生，多为痰湿凝聚。
④戴阳咽红：咽红赤如朱，多突然发生，红赤持续不退而无痛感，伴颧红如妆、四肢厥冷、面部烘热、躁动不安、脉浮大无力，脉来欲绝或尺露不藏等症，此为下焦阴寒极盛，格拒真阳而致阳浮冲逆之戴阳证，多为素体阳虚或过用寒凉、滋阴之品损伤阳气所致。
⑤暗红无泽：咽部暗红，暗淡而无光泽，提示慢性病患者脏腑病深日久，或温病后期耗血伤阴，气血瘀滞。
此外，邱教授还强调，望咽跟望舌一样，也需要关注咽的色泽动态变化。比如外感疾病早期，患者多表现为咽干、咽痛、咽痒，黏膜色多淡红或鲜红，可见咽部充血红肿；随着病邪深入，进入阳明实热证，黏膜色泽会从淡红转向赤红、鲜红，充血范围、肿胀程度更甚，严重者可伴咽喉溃烂生疮。疾病后期邪祛大半而正气来复，咽喉部黏膜色泽转淡，肿势减退，但充血范围可能扩大，色暗红，但是此乃疾病转愈的佳象，不可认为咽色暗红而大用清热凉血之品，如若不然，恐伤阴耗血，不利后期恢复。
口咽部正常状态为润滑光泽，无溃疡溢脓，不痛不痒，双扁桃体无肿大化脓，吞咽、言语、呼吸皆通顺无阻。病理状态下，可出现溃疡、流脓、白膜、梗塞气阻感。
①自觉气滞于咽喉：伴易叹息、烦躁易怒、干呕、呃逆、喉间异物感等，多为肝郁化火，气火亢逆，属气郁、气火之证。
②咽干咽燥：伴有疼痛而有口渴或兼身热恶风，为风热犯肺之兆；若见咽干躁烦，渴而喜冷饮，口臭，口舌生疮，提示胃火亢盛，上熏于咽所致；若见咽干而燥，色淡微痛，干咳少痰，为气阴虚弱，咽喉失养或阴虚肺燥，咽失濡养。
③咽喉溃烂：疾病初起，咽喉溃烂，疡面分散而表浅，基底红赤，周围黏膜充血红肿，多为邪热化毒，熏灼咽喉；咽喉溃烂成片或溃疡深凹，表面覆盖白膜，提示热毒更盛，灼伤血络；若咽喉溃烂微肿，边周红赤，伴口臭、痞满燥结，提示胃肠食积化热，上攻咽喉；若久病溃疡或溃疡经久不愈反复发作，溃面表浅、分散，提示肾水亏虚，虚火上炎。
④咽间气塞：气窒塞于咽喉，伴胸闷、气促、气短及呃逆、冷汗等，为下虚已极，气不摄纳，元阳欲脱之危重症。
邱教授强调，在辨咽部状态时，应当结合四诊信息，整体辨证，并根据患者的主诉及咽喉状态询问患者的饮食偏嗜及基础疾病，司外揣内、辨证求因，尤其是当四诊信息与整体表现不相符时，更应结合咽喉诊具体分析，细细辨查。
咽喉诊常常能帮助医者认清病性的本质，避免被假象所蒙蔽。邱教授常说：“舌象上反映不出或拿不准的病症，一验咽喉便明了。”其在根据咽喉诊进行辨证用药方面颇有心得：咽喉红肿疼痛者多属热证，常用栀子、连翘、黄芩、甘草，或竹叶石膏汤清泻胃火而不伤胃津；咽部色黯淡不红者，常用附子、肉桂、干姜等温热药；咽喉漫肿色淡者，多为痰湿蕴结，喜用僵蚕、浙贝母、法半夏、姜厚朴等开郁化痰；阳虚体质患者，外感风寒后出现声音嘶哑，咽喉疼痛但不红，可用麻黄附子细辛汤取效；喉气滞堵塞感者，常以半夏厚朴汤、栀子厚朴汤疏肝利咽，或合小柴胡汤，或合猪苓汤等治疗结膜炎、扁桃体炎、小儿感冒、小儿食积、慢性胃炎、尿路感染、神经官能团症等；咽部溃烂伴红肿者，多处以普济消毒饮一类苦寒之剂清热解
陈某，男，67岁，2022年7月17日初诊。主诉：咽痛伴声音沙哑不适1月余，加重1周。患者1个月前因天气转凉，摄生不慎，外感风寒，发热微恶寒，咽痛无汗，体温最高38.9 ℃。中西医结合治疗后外感症状缓解，但遗留咽痛伴声音沙哑不适，喉间痰阻感，无咳嗽咳痰、恶寒发热、头痛头晕等，曾多次服用蒲地蓝消炎片、银翘解毒丸等利咽解毒中成药（具体不详），症状未见改善反逐渐加重，难以言语。既往有慢性咽炎病史。查体：咽部无充血，色淡不红，咽喉稍痛，扁桃体不大。舌红，苔薄白，脉沉。中医诊断：喉痹，辨为阳虚痰凝证。处方：麻黄附子细辛汤加减。药用：五指毛桃15 g，浙贝母10 g，细辛6 g，白术10 g，炙麻黄6 g，僵蚕15 g，玄参10 g，桔梗15 g，炮附子9 g（先煎），甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2022年7月24日二诊：无咽痒、咽痛，声音恢复正常，喉间少有痰阻感。守上方加半夏厚朴汤继服5剂而愈。
按 本案患者年近七十，且素有咽疾，为阳虚之
