摘要
慢性痛风性关节炎是痛风病程中病理损害最严重的阶段，且病情易反复，关节损害持续加重，后期常影响及肾。苏友新教授团队长期从事高尿酸血症及痛风的防治研究，归纳总结出针对慢性痛风性关节炎“脾虚夹湿浊痰瘀热互结”核心病机的化浊散结除痹方，已应用于临床10余年，取得良好疗效。现浅析慢性痛风性关节炎的病机特点并分享化浊散结除痹方的临床应用经验，以飨同道。
慢性痛风性关节炎是痛风病程中病理损害最严重的阶段，常伴有持续性的低度炎症，临床主要表现为持续高尿酸血症、痛风反复急性发作、不断增大的痛风结节肿及骨侵蚀
苏友新教授（以下简称为“苏教授”）乃岐黄学者、国务院特殊津贴专家，其从事痛风相关临床与基础研究20余年，积累了丰富的经验。苏教授在“内湿致痹”的痛风发病观基础上，总结出慢性痛风性关节炎的核心病机为“脾虚夹湿浊痰瘀热互结”，并归纳出具有“健脾利湿化浊、清热祛痰活血”功效的化浊散结除痹方，临床应用取得显著疗效。笔者有幸跟师学习，现将苏教授经验介绍如下。
众多医家将慢性痛风性关节炎病机归为本虚标实，虚以肝、脾、肾虚为主，实多为风、寒、湿、热、痰、瘀
脾主运化体内水液、水谷，具有吸收、输布津液，调节水液代谢及濡养机体的功能。慢性痛风性关节炎患者或因素体脾虚，或因长期嗜食肥甘等，导致脾虚失运，从而使水湿停聚，水饮不化、津液不布，停滞为湿，湿从内生即为“内湿”，“内湿”进一步碍脾致脾虚难健。浊气源于食入之谷，入血则濡养机体，若脾失健运，无力输布谷食精微各归其所，谷精壅滞则为浊邪。湿与浊同为阴邪，同类相召。湿浊其性黏滞，患者多表现为舌苔厚腻、大便黏腻、面垢发油等；湿浊易阻气机，其性趋下，表现为多发于下肢第一跖趾关节、踝关节、跖跗关节等部位酸重疼痛，且病势缠绵反复难消。若标症暂缓，但湿浊未除，脾虚未复，则导致湿浊伏藏，时隐时现，若稍有饮食不慎或外邪侵袭即可迅速引动，故反复发作疼痛，病情迁延难愈，故苏教授认为脾虚是该病的病机之本。
对于痹证的反复发作，《类证治裁
针对慢性痛风性关节炎“脾虚夹湿浊痰瘀热互结”的核心病机，苏教授拟定了化浊散结除痹方并已申请专
苏教授在化浊散结除痹方的组方上强调健脾之法，认为健脾可除生湿之源，脾健则湿浊尽去。正如《医宗必读
苏教授推崇《临证指南医案
唐某，男，54岁，2023年3月2日初诊。主诉：下肢多关节反复疼痛8年，加重2年。现病史：患者平素嗜食海鲜，常饮酒，8年前因饮酒后次日出现左足第一跖趾关节处红肿，疼痛剧烈伴活动受限，行走不利，就诊于当地医院，被确诊为“痛风”，口服“止痛药”（具体不详）后疼痛缓解。每年痛风急性发作9～10次，未发作期间第一跖趾关节、踝关节、膝关节反复酸重隐痛，交替出现。血尿酸波动于600～800 μmol/L。近2年关节疼痛发作频率增加，每月发作1～2次。2年前发现左足踝关节、右足第一跖趾关节相继出现结节肿。今为求进一步诊治，遂前来就诊。辰下：左足踝关节、右足第一跖趾关节可触及结节肿，关节酸重隐约刺痛伴活动不利，久行愈甚。口干，头重头昏，纳寐尚可，小便黄，大便一日一行，质黏，舌尖红，舌胖，边有齿痕，苔白厚稍腻，脉细滑。体格检查：左足踝关节可触及1 cm×1.5 cm大小肿块，右足第一跖趾关节可触及0.5 cm×1 cm大小肿块，压痛（+），局部肤温稍高，左足踝关节活动受限。辅助检查：（2023-02-16）血液检测异常指标为“尿酸697 μmol/L，甘油三脂2.69 mmol/L，高密度脂蛋白0.79 mmol/L，载脂蛋白A 10.97 g/L，CRP 6.7 mg/L，TNF-α 292.7 ng/L，IL-1β 29.7 ng/L，IL-6 18 ng/L”；（2023-02-27）能谱CT示“左踝前缘及内侧楔骨旁、右足第一跖趾关节多发尿酸盐沉积，邻近骨质受压侵蚀，建议临床治疗后复查（单钠尿酸炎盐总体积：2.263 c
2023年3月17日二诊：关节酸重刺痛感缓解，左踝及右足第一跖趾关节偶有轻微疼痛，纳寐可，二便调，舌红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。予原方基础上改土茯苓为30 g，10剂。煎服法同前。
2023年4月14日三诊：患者无明显不适。辅助检查示“血尿酸508 μmol/L，CRP 2.4 mg/L，TNF-α 197.9 ng/L，IL-6 9.7 ng/L，IL-1β 12.6 ng/L，血脂未见明显异常”。遂予上方去净山楂、荷叶、泽泻，10剂。煎服法同前。
之后患者间断就诊服药3个月，随访至2023年12月，病情稳定，其间痛风未见急性发作。随机监测尿酸值波动于370～420 μmol/L；（2023-12-27）能谱CT示“左踝前缘及内侧楔骨旁、右足第一跖趾关节存在少量尿酸盐沉积，邻近骨质受压侵蚀，建议临床治疗后复查（单钠尿酸炎盐总体积：1.798 c
按 患者病程8年，痛风反复急性发作，治疗前尿酸波动范围为600～800 μmol/L，症见左足踝关节、右足第一跖趾关节可触及痛风结节肿，结合辅助检查，符合慢性痛风性关节炎诊断。患者嗜食肥甘厚腻，且常饮酒，导致脾虚失运，水湿停聚，内生湿浊；湿性重着，故关节多为酸重感；痰浊瘀阻胶结则多发痛风结节肿；湿浊痰结瘀阻则见痛风石处关节隐约刺痛；湿浊阻碍气机升降，津液无法上承则见口干；湿浊蒙蔽清窍则见头重头昏；结合舌脉，皆为脾虚湿浊内盛郁而化热之象。故中医辨证为脾虚湿浊，痰瘀热互结。治疗上健脾以治其本，清热利湿浊祛痰活血以治其标。处方以化浊散结除痹方为基础方，兼顾高血脂，故以山楂、荷叶、泽泻泄浊降脂。二诊时患者关节酸重刺痛较前明显改善，舌苔由白厚转薄白，二便调，土茯苓用量增加至30 g以加强化浊散结之功。三诊复查时，患者血尿酸平稳降低，由697 µmol/L下降至508 µmol/L，且血脂恢复正常，IL-1β、IL-6、TNF-α均较治疗前下降，提示低度炎症改善，遂去山楂、荷叶、泽泻。治疗期间均未见痛风急性发作，且尿酸水平保持在370～420 µmol/L之间，随访期间能谱CT扫描显示单钠尿酸盐总体积减少0.465 c
针对慢性痛风性关节炎，苏教授提出“脾虚夹湿浊痰瘀热互结”的核心病机，并自拟具有“健脾利湿化浊、清热祛痰活血”功效的化浊散结除痹方。组方施药时顾及兼证及伴发病等情况，扶正祛邪兼顾，以达“扶正不留邪，祛邪不伤正”之效。临床应用中不仅能降低尿酸，还能降低炎症因子水平，改善低度炎症，减少痛风发作频率，缩小痛风结节肿及兼顾伴发病等，可为慢性痛风性关节炎的临床治疗提供思路和方法。
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