基于“内外合邪”理论探讨肺结节的发病机制与防治策略  PDF

现代中医医家对肺结节病机的认识主要从脏腑病变和气血津液病变进行认识。黄文博等^[

“内外合邪”理论起源于《黄帝内经》。《灵枢·百病始生》曰：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”均阐述了邪盛正虚则邪入致病的发病机制，为“内外合邪”理论之基。在《素问·咳论》中又有“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则成肺咳”之论，阐述了内有寒饮停肺，再遇外感寒邪触动，同气相求，内、外之寒邪合而客肺，发为“咳嗽”之病机过程。可知“内外合邪”理论内涵在于内伏之邪与外感之邪内外相因、两邪相合，共同致病。

此外，内外之邪具有同气相求的特性。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”内有寒饮，外感风寒，同气相求，两寒相感，合而致病。《灵枢·贼风》中又曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”说明“外邪”之类除了“六淫邪气”还包括喜怒过度、饮食不当、寒温失宜等，乘虚均可入里并引动伏邪，两邪相合，搏结为痹。因此，“内外合邪”中所谓“外邪”包括六淫、疫毒、喜怒不节、饮食不适、寒温失宜、起居失常、跌仆损伤等。

除此之外，后世医家在《黄帝内经》的基础上对“内外合邪”理论又有进一步的阐发，并应用于多种疾病。如《温病合编》有“内外相合者，其人脾胃素有湿邪，客邪既从表入，伏邪又从内发也”之说；薛生白在《湿热病篇》中言，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，均阐述了湿邪发病由内外合邪而致。

由此可知，“内外合邪”即为机体正虚所致的“内生之邪”或“内伏之邪”与外感六淫疫疠之邪或饮食、起居、寒温、外伤等“外邪”同气相求，相互作用，合而致病。其中，正虚邪实为内外合邪致病的基础；同气相求为内外合邪的根本特性；“内邪”包括正气亏虚、脏腑失调而内生之邪及以往未得尽去而内伏之邪。

《素问·举痛论》言：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”阐述了积证是由于寒邪侵袭，正虚不御而致寒凝血脉，导致气血涩滞而不得行，终致瘀血留滞、结于络中的病理过程。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气道而上行。”指出了积证之外因为阴寒之邪，其内外之寒共同犯肺而渐积于肺。

寒性收引，湿性重浊，故寒湿之邪均属“阴邪”范畴，除此之外，“阴邪”还包括某些疫毒之邪。如中医古籍中可见“寒疫”之记载，深探其本质实为寒湿之邪与疫毒疠气交杂而成。《医学六要》曰：“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫”，寒主凝滞收引，湿性重浊黏滞，加之在此寒湿环境下盛行的特殊“疫疠”之气，三阴之邪相互交杂，其阴寒之气盛，故属“阴邪”。正气亏虚则“阴邪”入肺，阴寒内盛，收引凝滞，邪难速去，与内虚变生之邪同气相求，合而胶结，深伏肺络，则肺失通调，从而影响津液代谢、气血运行而渐致痰饮瘀血阻滞经络，络结而成积，最终形成“积聚”之有形实邪。

由此可认为，肺结节之“外邪”以阴邪为要，阴邪伏而难出，与内邪互结，故“邪深络结”为其特点。

《诸病源候论》中对“积聚”病机的论述为：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”认为积聚的形成为脏腑虚弱加之受于风邪而发，但其所谓“脏腑虚弱”并非五脏皆虚，实则为五脏功能失调、气血不和、阴阳失衡所致的正气亏虚。正气亏虚，五脏失司，气血失和，阴阳失衡则内生诸邪，且外邪得入与内生之邪相合，深伏于络，渐结成积。因此，正气亏虚为内生诸邪及内外合邪之本。

在自然界中，四时气候变化常为“非其时而有其气”故成“外邪”。“外邪”难以避之完全，但发病与否和正气盛衰息息相关，若正气亏虚无以抗邪，则寒湿之气得以内侵。正气亏虚所生内邪并非一日而成，其可由平素情志、饮食、劳逸等因素长期影响所致。《灵枢·百病始生》云：“起居不节，用力过度……而积成矣。”又云：“中外于寒，若内伤于忧怒……而积皆成矣。”概括了情志不遂、饮食失调、劳逸失常为致使脏腑功能失调、正气亏虚而内生诸邪渐而成积之病因。

素体情志不遂、饮食失调、劳逸失常及先天禀赋不足等病因所致的病变主要表现为肝、脾、肾三脏功能失常。其中肺之功能得以正常运行，与肝有着密切联系。肺主气、司呼吸而通于外，肺气闭则邪气入而难出，百病乃生。而少阳为开阖之枢机、六气升降出入的关键，“肝开”才能“肺阖”。因此，情志不遂，肝失条达则肺气郁闭，外邪难出且气机郁滞共同伏留于肺^[

因此，肺结节由正气亏虚所致的“内邪”责之于肝、脾、肾三脏失调，终致气郁、痰湿、瘀血之邪相互凝结，久积于肺，深结于络。正气亏虚既难以抵抗外邪，防其入侵，又不得祛内邪外出，终致内外相合之邪伏留于肺，结于肺络，故而认为正气亏虚为肺结节发生之根本。

随着当下人们工作、生活压力的增大，易出现焦虑、抑郁之感。素体情志不遂，则肝失疏泄，气机郁滞，正如朱丹溪“人身诸病，多生于郁”之说，气郁日久，木郁乘土，则脾胃受损，且肝还为开阖之枢，肝失条达，则肺之开阖失司，肺失宣降，肺气郁闭，外感之邪不得出。现代人生活节奏快，平素常饮食失调，饥饱失常，过食肥甘或辛辣刺激之物，致脾胃素虚，加之肝郁犯脾，则脾失健运、水谷不化、精微不生。脾胃居中央而灌四旁，精微不生则上不能养肺，使肺失宣肃，津液停聚，聚而生痰；下不能充肾，使肾精不足，肾阳无以化生，蒸腾气化无力，痰湿水饮不化，阻滞气血，日久成瘀。肾为先天之本，其强弱受于先天，充于后天，脾为后天之本，而脾胃虚弱无以化生精微以充养先天，更责之现代人熬夜、久坐，劳逸失养致肾精、肾气亏虚，肾阳不得激发，而五脏阳气渐衰，最终致肝气郁滞，脾肾两虚，痰瘀阻肺。加之外感寒湿之阴邪凝滞于肺，内外相合，阴邪深伏于肺，阳虚而无以温化阴邪，肺络结而成积。

综上所述，肺结节为外邪侵袭，正虚邪入，与正虚所致内邪相合，结于肺络而成。其正虚之本又在于脏腑失司，主要责之于肺失通调、脾失健运、肾失温煦而共同导致津液失布、气血失和、阴阳失衡。因此本病既有因正虚而内生之郁、痰、湿、瘀等病理因素相互胶结，留滞不去，渐而成积的病变基础，又有外邪内袭、邪伏难去、邪深络结的特点，其内外之邪胶结难分，共同作用，阻滞经络，由气至血，从而导致肺结节的发生、发展。

通过“内外合邪”理论将气郁、痰瘀病理因素致病之机与伏邪-络病学说致病之机合而论之，可较全面地认识肺结节是由正虚内生之病理因素形成的“内邪”与内伏肺络的外感病邪合而互结，共同致病。其中，正气亏虚是疾病发生之根本；阴邪伏留于肺、结于肺络为疾病之关键。寒湿、疫毒、气郁、痰饮、血瘀等阴邪单独或兼夹作用于脏腑，所犯脏腑以肺为要，病位涉及肝、脾、肾三脏。肺为娇脏，与天气相通，不耐寒热，邪由此入则肺失宣降，邪不得出，深聚于此且胶固难解，络瘀成积，则肺结节发病机制得以形成。

肺炎性结节作为肺结节的主要类型，多产生于肺部感染性疾病后。若肺部感染后呼吸系统症状较轻，且症状持续时间较短，类似“感冒”表现，则其病邪较轻浅，尚未深伏留滞日久，可通过自身调整而恢复脏腑功能，正气得复则可祛邪外出。因此，针对此类患者的调护以“未病先防”为关键，主要目标在于防止肺结节的形成。故肺部感染瘥后调理可包括调节饮食、调适精神、调和寒热等，使其气血冲和、阴阳自和，则病可向愈。

根据肺结节“内外合邪”的发病机制，瘥后既要防止“外邪”的再次入侵，又要防止肺、脾、肾等单个或多个脏腑功能失调而产生的“内邪”胶结留滞，当抓住“正气亏虚”这一关键之机。因此，“未病先防”以恢复五脏正常生理功能，扶助正气，及时祛除伏留之邪为要。《素问·上古天真论》中提出“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，精神内守”的养生原则，疾病瘥后正气尚虚，应以避免外邪的再次入侵为要。肺结节形成的病因还包括情志不遂、饮食失调、劳逸失常等，故应重视调畅情志以及调整不健康的生活作息和饮食习惯，如《素问·生气通天论》曰：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”调畅情志，意志清净，顺应阴阳四时之变而调起居饮食，从而提升自身正气以提高抵御外邪及祛邪外出的能力。具体方法包括：法于阴阳，顺应自然界四时气候变化，及时增减衣物，调整作息；和于术数，选择适合自己的养生保健方法，例如适宜的运动；食饮有节，一曰饮食有节律，三餐按时，二曰饮食有节制，不过饥过饱，三曰饮食有节度，种类齐全，谨和气味，无所偏嗜，比例恰当，膳食平衡；起居有常，保持规律的作息，顺应四时的变化；不妄劳作，包括劳力、劳心有度，房劳有节，故正气存内，以防止疾病的发生。

若肺部感染症状较重或持续日久、缠绵不断以及基础疾病多、病机复杂的患者，其症状消失时体内余邪往往未能尽除，甚至日久“伏邪疫毒”已胶结积滞，应尽早应用中药治疗^[

肺结节有癌变的可能，但并非所有肺结节都会恶化，因此肺结节药物治疗之关键在于既病防变，截断扭转，防其癌变^[

用药可根据气郁、痰凝、血瘀之表现轻重选择不同主方的同时加减药味以兼顾其他方面从而祛除内伏之邪，同时注重以补益肺脾为本从而扶助正气，针对体质虚弱或老年患者则需考虑肾气不足，适当行补肾固本之法。例如王书臣教授^[

本病若失于干预，则可能出现积聚生变，酿生癌毒，而癌毒内蕴是结节恶化的中心环节。因此，中医中药的早期介入能够积极恢复正气，及时祛除病理因素，尽早截断内外邪气相互胶结并深伏于肺、胶结于络之势，使经络得通，气血顺畅，气血冲和则万病不生，从而防止病情的进一步发展和传变，以达到既病防变的防治目的。