摘要
《黄帝内经》中对咳嗽的论述颇多，文中基于《黄帝内经》理论探究咳嗽的病因病机与治法，对前人的诊疗思路进行总结，以指导现代临床治疗咳嗽病。
咳嗽的病因病机十分复杂，其不只限于肺，也不离乎肺，无论邪从外入或自内而发，均会引起肺失宣降，肺气上逆作咳。咳嗽虽不会危及生命，但久咳易给人身心均造成巨大伤害。本篇意在归纳总结《黄帝内经》中关于咳嗽的辨证治疗体系，以期拓宽医者的思路，提高临床疗效。
关于咳嗽的病因病机，《黄帝内经》中已有不少论述，但总结起来不外乎外感六淫邪气与内伤脏腑。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出肺是咳嗽的主要病变脏腑，但与其余四脏及六腑的关系也十分密切。
风邪：风在六淫邪气中当属首位。《素问·玉机真藏论》云：“风者，百病之长也。”风善行而数变，行无定处，传变速度快，并且常兼他邪合而伤人，引发咳嗽，是外邪致病的先导。肺主皮毛，是人体抵御外部邪气的首要防线。当风邪侵入人体时，皮肤和毛发是最先受到影响的部位。若风邪过于强烈，侵袭肺脏，导致肺部的宣发和肃降功能出现异常，进而使肺气逆上，引发咳嗽。
寒邪：《黄帝内经》中也非常重视寒邪侵犯人体的病因病机。《素问·咳论》开篇即云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”寒邪外袭，一方面，损及心阳，阳气衰微，失于温煦，使心阳不能温煦肺脉而咳；另一方面，寒邪侵袭皮毛，传至肺脏，气血凝滞，宣降失常而咳。若自身形体寒冷又偏食生冷，就会伤及肺脏，使肺气逆而上行引发咳。
暑邪：暑邪犯肺有一定的季节特点。暑邪本为热兼湿，天气炎热，灼伤肺金，肺部的宣发和肃降功能出现异常，从而引发咳。暑热挟湿引痰邪伤肺，易致肺络损伤，出现咯血、咳嗽的临床表现，即人们常说的“暑瘵”。
湿邪：湿性黏滞，可直接妨碍肺脏的清阳，使之失于宣降而引发咳嗽发作。《素问·生气通天论》曰：“秋伤于湿，上逆而咳。”秋季与肺脏相对应，燥气当令，阳气当收，若反受湿邪损伤，则阳气当收而不能收，气逆而上作咳。湿性重浊黏滞，易伤人体阳气，使脾胃之阳受损，运化功能失常，聚湿为痰，而“肺为贮痰之器”，痰湿犯肺则肺失宣降作咳。
燥邪：燥邪与肺气相通，燥气肃敛，燥性干涩，故燥易伤肺。因此由燥邪引发的咳嗽通常会在肺金所主的秋季出现。燥邪伤肺，会伴随着夏末的温邪或初冬季的寒邪，因此有温燥和凉燥之分。肺为娇脏，肺喜润恶燥，所以燥邪袭肺后，导致肺津耗伤，肺失于濡养，则引发咳嗽。
火热之邪：热与火皆为阳邪，热邪犯肺，蕴结上焦，耗气伤津，炼液为痰。热邪既可以导致肺气的宣降功能失常，也会使人体产生病理产物，阻遏肺气宣降，引发咳嗽。若热毒向上熏蒸，损及肺脏，致肺的宣发肃降功能失常，也可引起咳嗽。
饮食：主要是恣食生冷，损伤脾胃，导致中焦失于运化，痰湿蕴肺，根据经络循行，上行到肺引发咳嗽。此外，嗜好烟酒等燥烈之品，熏灼肺胃，可酿生痰热；过食辛辣肥甘之品，脾胃受损，痰浊内生而上犯于肺，亦可致咳。
先后天因素：先天禀赋不足，肺气亏损，宣降无力，也会引发咳，如《素问·玉机真藏论》曰“秋脉……不及则令人喘，呼吸少气而咳”；若平素脾失健运，水谷精微不能上输以养肺，聚湿成痰，致肺气上逆。
情志：情志不畅，肝失条达，日久则气郁化火，循经上逆犯肺而发咳。肝气郁与脾气虚密切相关，气机不畅可使痰浊滞留于胸中。
根据肺的生理特性，肺与自然界相通应，且肺为娇脏，是人体的重要器官，所以外邪侵袭人体时，首先犯肺，导致肺的生理功能失常，从而引发咳嗽、咳痰等临床表现。其根本病机还是肺气宣发肃降功能的失常。肺气当降不降，反逆而上，则生咳
在正常的生理状态下，脾胃健运，使体内的水湿痰饮得以运化，化生精微物质以滋养全身。若素体脾胃虚弱，加之复感寒邪，使脾胃功能失常而发生水液代谢障碍，痰湿内生，间接影响肺之宣肃而致咳。根据五行生化关系，脾为肺之母，脾病则易累及肺脏，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器
肝五行属木，主疏泄，主藏血，主情志，在志为怒。生理状态下，肝升肺降，相互协作，则人一身之气调畅；病理状态下，若情志失调，则肝的疏泄功能失常，气机郁滞，日久化火，或肝阳上亢，气逆于上，致肝火灼伤肺阴，即“木火刑金”。肝与肺在经络上也有一定的关联，当外邪由表及里时，通常经过半表半里的少阳经，正邪之气在此交争，致使咳嗽经久不愈。此外，肝风上扰，影响肺系，会使肺脏津液受损，导致干咳发作。
人之血气皆出于心肺二脏而归于一身。心主血脉，肺朝百脉、司呼吸，二者同居于上焦，在气血上相互作用，共同调节呼吸吐纳。心血的运行有赖于肺气的推动，其中宗气起到了关键的连接作用。若心阳不足，无力鼓动血脉运行，血脉痹阻则胸痛，肺朝百脉功能受损，继而影响肺宣发肃降，出现咳嗽、喘息等表现。若心火亢盛，炼液为痰，阻遏肺气宣降，则引发咳嗽。
外感引起的咳嗽，多由表入里。若感受风寒，治疗上应以辛温宣肺为主。古代医家张仲景治疗外感风寒咳嗽时，提到了麻黄汤证、桂枝汤证等。如《伤寒论》原文第35条曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此为风寒束表之证，方中麻黄配伍桂枝以达发汗解表之功，麻黄配伍杏仁一升一降以宣通肺气；若出现“喘息”，则用桂枝加厚朴杏子汤；若“痰色白而清稀，口不渴”，则是水饮内停，应选用外散风寒兼温肺化饮的小青龙
若感受风热，治疗上应以辛凉宣肺为主。张仲景在治疗邪热壅肺导致的“汗出而喘，无大热者”时，选用麻杏甘石汤，方中麻黄配石膏以清泻肺热。叶天士在治疗“痰黏难咯或伴有发热者”时，常选用桑叶、连翘、薄荷等疏风清热之品和杏仁、桔梗等宣肺化痰之药；若出现“痰黄面赤，发热伴口渴”症状时，当为郁热内结，所以常在麻杏石甘汤基础上进行加
《素问·咳论》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”临床上，肺咳常见的证型有肺热、肺寒、肺燥、肺气虚和肺阴虚，可分别选以泻白散、小青龙汤、清燥救肺汤、补肺汤合玉屏风散、沙参麦冬汤或百合固金汤进行加减。刘炳凡老中医在治疗肺燥阴虚时，常选用叶氏养胃汤进行加减，方中多用沙参、玉竹等滋阴润燥之品，通过滋养肺胃以达肃降功能恢复之
临床上，笔者在治疗肺热时重在甘凉滋润，不拘泥于清泻，常选麻杏石甘汤；治肺寒重在温阳化饮，不单用温散之药，方选二陈汤加干姜、桂枝等；治疗肺燥重在润肺，因有凉燥和温燥之分，所以常选用知母、石膏、黄芩等清肺润燥之药治疗温燥，或选用地黄、麦冬、玄参等养阴润肺之药治疗凉燥；治疗肺气虚重在补益肺气，常选用党参、山药、大枣、黄芪等药物；治疗肺阴虚重在滋阴降火，常选用百合、地黄、玄参等药物。
《素问·咳论》曰：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”对于脾咳之状，属脾虚痰湿者，刘俊德等
脾胃为后天之本，若脾胃运化失常，致痰湿内生。因此，笔者在治疗脾虚痰湿之咳时，常以苍术、白术、甘草、半夏、薏苡仁、厚朴等中药健脾燥湿。临床上常用的方剂有四君子汤、参苓白术散。
《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛。”对于肝咳之状，属肝火犯肺者，李松波等
临床上，笔者对于肝火犯肺者的治疗，主要在于清肺平肝。两胁胀痛者，常选香附、苏梗、青皮等疏肝理气药；脘腹胀痛者，常用吴茱萸、白芍、木香等药温中疏肝之药；嗳腐吞酸者，常用黄连、吴茱萸等药舒肝和胃；若肝火进一步加重，可致热极生风，常用蝉蜕、僵蚕等虫类药以祛风通络平喘。
《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚者咽肿喉痹。”对于心咳之状，属心火上炎肺金者，李宗林等
临床上，笔者对于心火亢盛者的治疗，常选用黄连、麦冬、远志、郁金等入心经的药物以清心降火。心火亢盛是心肾不交在上焦的表现，同时还会有腰膝酸软、小便清长等下焦肾阳虚的表现，故可加减使用龙骨、石菖蒲、远志等交通心肾。当疾病发展到心气阴两虚证时，笔者常选用炙甘草汤加味，方中使用生地黄、甘草以滋阴补血，桂枝温通经脉。
《素问·咳论》曰：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”根据肾的生理特性，临床上常见的证型有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚。肺主气，肾主纳气。彭春
临床上，笔者对于肾气虚者，常选用金匮肾气丸；对于肺肾两虚者，常用独活、补骨脂、枸杞、菟丝子等药以温补肺肾，使金水相生。若患者出现盗汗、消瘦、口干等表现，提示肾阴受损，笔者常选用六味地黄丸或左归丸加减，在滋补肾阴的同时也兼顾肾阳，正如张景岳在《景岳全书·新方八略引》中所曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
六腑咳是指六腑气化功能出现异常，导致气机上逆或气血不足的一种表现。《素问·咳论》记载：“胃咳之状，咳而呕，呕则长虫出；胆咳之状，咳而呕胆汁；大肠咳状，咳而遗矢；小肠咳状，咳而矢气；膀胱咳状，咳而遗溺；三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”可见，六腑咳主要以“泻”为主，且腑病多实，以通为要。
胃气随肺气上逆出现呕吐，且肺、胃两脏皆主降，都有喜润恶燥的特性，方选异功散以降逆止呕，加乌梅以驱虫；情志不畅致肝郁化火，后移行于胆，上逆则呕吐胆汁，常应用小柴胡汤清胆和胃；肺与大肠相表里，久咳肺虚必然影响大肠，致大肠传导失职，出现“遗矢”，治疗宜选用桃花汤加减以固摄大肠；小肠在一定程度上有赖于心血的濡养，若心血不足，小肠气机不利，则“咳而矢气”，故用芍药甘草汤酸甘化阴；膀胱为州都之官，储存和排泄尿液有赖于肾气的固摄，久咳伤肾使其固摄无权，表现为“遗溺”，故用麦味地黄汤滋肾养肺；三焦为水液运行的通道，若三焦气化失司，水谷精微气化无权，则出现“腹满，不欲食饮”，治疗宜选用通理汤、异功散等调理三焦。
咳嗽病位在肺，其发病不仅受外感与内伤的影响，还涉及五脏六腑。人作为一个整体，五脏和六腑在生理及病理上相互促进和影响，故任何一脏和（或）腑的病变，都会累及其他脏腑。因此在治疗上，医者应以整体观念为前提，结合辨证，了解脏腑与疾病的相关性，达到标本兼治的效果。
在现代医学的疾病中，咳嗽所涉及的范围很广，除呼吸系统外，在循环系统、消化系统等的疾病中也会出现，这与《黄帝内经》中对于咳嗽的描述相一致。因此，现代医学中各类疾病所致的咳嗽可以借鉴中医治咳的思路来进行治疗。
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