福建省中西医结合诊治儿童肺炎支原体肺炎专家共识（2023年12月版）
福建省中医药学会儿科分会
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童急性呼吸道感染的重要病原体；肺炎支原体肺炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是指MP感染引起的肺部炎症，是儿科常见的呼吸系统疾病之一，多见于5岁及以上儿童，但低龄儿童感染的报道 也逐渐增
儿童MPP在中医疾病中相应的病名为“肺炎喘 嗽”，属于“疫病”范畴，因福建省地属东南，湿热较重，多为“温疫”。MPP为疫毒之邪由口鼻而入，侵犯肺卫所致。主要病位在肺，亦可累及心、脾、肝、肾。病机关键为肺气郁闭。疫毒性烈，起病急，病情重，病程中可出现寒、热、湿、痰、毒、瘀等病机变化。疾病早期多有表证，但持续时间短，很快入里化热。热蒸肺络，熏灼肺津，痰热互结。邪气炽盛，则化毒化火。闽地依山傍海，湿热多雨，湿气为胜，临床湿热之证亦较为多见。而有伏饮体质患儿，亦可从化见寒湿之象。小 儿脏腑娇嫩，邪毒伤肺，易伤津耗液，余邪留恋不去，缓解期则成阴虚肺热之证；素有脾虚或感受湿邪者，感邪后则进一步损伤脾胃，湿浊难化，易形成脾虚夹湿之候。
1 辨证论治
多见于肺炎早期，持续时间短。症见恶寒发热，咳嗽，鼻塞流清涕，咽痒，咽痛等。舌质红，苔薄白，脉浮数或指纹浮紫。
治法：发汗解表，内清里热。
推荐处方：华盖散加减。
推荐药物：苏叶6 g，麻黄6 g，杏仁6 g，甘草 6 g，桑白皮9 g，陈皮9 g，茯苓6 g。
加减：若咽红、发热明显，加金银花9g ，连翘9 g，黄芩9 g，柴胡9 g；若舌苔偏腻，兼有湿邪，加藿香 6 g。
中成药：通宣理肺颗粒、九味羌活颗粒、伤风感冒颗粒、正柴胡饮颗粒、风寒感冒颗粒等。
多见于肺炎初期，为临床常见证型。症见：发热，咳嗽频作，咽痛，痰少难咯，口渴等。舌质红苔黄，脉浮数或指纹浮紫。
治法：辛凉解表，清肺开闭。
推荐处方：桑杏汤加减。
推荐药物：桑白皮9 g，桑叶6 g，黄芩9 g，杏仁 6 g，连翘9 g，炒僵蚕9 g，射干6 g，鱼腥草9 g，蜜款冬花9 g，蜜紫菀9 g，蜜麻黄3 g。
加减：若咽痒明显，可加蝉蜕6 g；若咽部红肿，加桔梗6 g，甘草3 g，牛蒡子9 g；若咽干音哑或大便干结，加玄参9 g，沙参9 g。
中成药：小儿豉翘清热颗粒、复方银花解毒颗粒、 小儿宝泰康颗粒、小儿柴桂退热颗粒、小儿热速清口服液、蒲地蓝消炎口服液、蓝芩口服液、安儿宁颗粒等，有热性惊厥史者可加用羚珠散。
为临床常见证型。症见发热，有汗或无汗，咳嗽，痰多，色黄或白黏，纳差，呕吐，腹胀，便溏黏腻臭秽等。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
治法：清热利湿，开肺定喘。
推荐处方：三拗汤合藿朴夏苓汤加减。
推荐药物：麻黄6 g，苦杏仁6 g，薏苡仁10 g，藿香15 g，柴胡15 g，厚朴6 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，豆蔻3 g，板蓝根12 g，黄芩15 g，豆豉9 g，通草3 g。
本方适合湿偏重者，若热偏重，可选用三拗汤合杏仁汤（《温病条辨》）加减。推荐药物：麻黄3 g，苦杏仁9 g，黄芩15 g，连翘12 g，滑石15 g，桑叶9 g，茯苓9 g，白豆蔻3 g。
加减：夹食滞者，可加炒山楂10 g，神曲10 g；咽喉肿痛者，加蒲公英15 g，马勃6 g。
中成药：葛根芩连颗粒、甘露消毒丹等。
为临床常见证型。症见高热难退，咳嗽剧烈，痰黄黏稠，痰涎壅盛，气急鼻煽，面赤口渴，便干难解。舌红，苔黄厚，脉滑数或指纹紫滞。
治法：清热化痰，开肺定喘。
推荐处方：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。
推荐药物：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，生石膏15 g（先煎），桑白皮9 g，葶苈子9 g，黄芩12 g，鱼腥草 9 g，桔梗 6 g，芦根15 g，桃仁6 g，薏苡仁15 g，冬瓜子15 g，甘草3 g。
加减：若持续高热，可加大青叶15 g，羚羊角粉 0.2 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，选1～2味药，或合用紫雪丹1～2 g/次；瘀血阻络者，可加虎杖10 g，地龙10 g，川芎6 g，赤芍10 g，丹参10 g，选1～2味药；出疹者，加地肤子6 g，紫草9 g，丹皮9 g；若痰涎壅盛，加胆南星6 g，天竺黄6 g；若发热较久，有本虚标实之象，加太子参10 g。
中成药：清宣止咳颗粒、王氏保赤丸、金振口服液、小儿肺热咳喘颗粒/口服液、连花清瘟颗粒/胶囊、小儿咳喘灵颗粒/口服液、肺力咳合剂等。
症见咳嗽，不剧，痰多，色白或黄，乏力，腹胀，便溏黏腻等。舌质淡红，苔腻微黄，脉濡或滑，指纹淡紫。
治法：健脾祛湿，清热化痰。
推荐处方：六君子汤合温胆汤加减。
推荐药物：党参6 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮 6 g，法半夏6 g，竹茹9 g，炒枳壳6 g，葶苈子 10 g，黄芩10 g，甘草 3 g。
加减：合并鼻窦炎，黄涕黄痰明显者，可加芦根10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子12 g，桃仁6 g。若苔白腻，痰白，热像不显，脾虚痰湿为主者，可用六君子汤。兼肺气虚者加黄芪。
中成药：六君子颗粒、四君子丸、小儿肺咳颗粒等。
（1）大黄、芒硝、鱼石脂，敷于啰音密集及实变处，可有效促进局部炎症吸收。
（2）痉咳方：射干、百部、地龙、僵蚕，贴敷于膻中、天突，适用于刺激性干咳者。
（3）清气化痰方：胆南星、枳实、桑白皮、瓜蒌、半夏、黄连，贴敷于双肺俞、膻中，适用于湿热壅肺证，痰多难咯者。
上药研为细末，以温食醋调成膏状，敷于患处或相应穴位，每日1次，共5～7 d。
1 临床特征
以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低、干啰音、湿啰音。
应用大环内酯类药物7天及以上仍持续发热，临床症状加重、肺部影像学征象进展，出现肺内并发症[如塑形性支气管炎（plastic bronchitis，PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等]及肺外并发症（皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统损害等）。
病情严重，伴有肺内和肺外并发症，符合重症肺炎评判标准的同时又有差异。见
| 重症支原体肺炎：符合下列表现任何一项 |
|---|
| 1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势； |
| 2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关； |
| 3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准； |
| 4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93； |
| 5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；（2）单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张； |
| 6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24～48 h进展超过50%； |
| 7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。 |
病情进展迅速，出现呼吸衰竭及危及生命的并发症。
2 影像学表现
影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有支气管黏液嵌塞。部分MPP 可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨率CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP），可出现相应的影像学改变。
3 实验室检查
外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3天后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是免疫炎症反应过强的标志。
（1）MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。
（2）MP抗体测定：①颗粒凝集（particle agglutination，PA）法是目前主要检测方法，单份血清抗体滴度≥1：160可以作为MP近期感染的标准；②免疫胶体金检测方法，可出现假阴性及假阳性，要结合其他特征综合判断，适合门急诊患儿快速筛查；③MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难以用于临床开展。
4 诊断
符合以上临床和影像学表现，结合以下任何1项或2项，即可诊断为MPP：①单份血清MP抗体滴度≥1：160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。②MP-DNA或MP-RNA阳性。诊断时尤需注意危重症的早期识别，见
| 重症和危重症的早期预警指标 |
|---|
| 1.经大环内酯类药物治疗72 h持续高热不退； |
| 2.存在感染中毒症状； |
| 3.病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润； |
| 4.CRP、LDH、D-二聚体、谷丙转氨酶明显升高，出现的时间越早，病情越重； |
| 5.治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展； |
| 6.存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病。 |
5 主要治疗方案
包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素、乙酰吉他霉素。
（1）阿奇霉素用法用量：轻症可予10
mg/（kg·d），qd，口服或静脉滴注，疗程3 d，必要时可延长至5 d；轻症也可第一天10 mg/（kg·d），qd，之后5 mg/（kg·d），连用4 d。重症推荐阿奇霉素静脉滴注，10 mg/（kg·d），qd，连用7 d左右，间隔3～4 d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2～3个疗程。
（2）克拉霉素用法用量：10～15
mg/（kg·d），疗程一般为10 d左右。
（3）乙酰吉他霉素用法用量：25～50
mg/（kg·d），疗程一般为10～14 d。
（4）红霉素用法用量：30～45
mg/（kg·d），疗程10～14 d。
（5）罗红霉素用法用量：5～10
mg/（kg·d），疗程10～14 d。
包括多西环素、米诺环素。用于可疑或确定的耐药性肺炎支原体导致的大环内酯类药物无反应性支原体肺炎（MUMPP）、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、重症肺炎支原体肺炎（SMPP），8岁以下儿童使用需充分评估并取得家长知情同意。
（1）多西环素：优先推荐。推荐剂量为2
mg/（kg· 次），q12 h，口服或者静脉滴注。一般疗程为10 d。
（2）米诺环素：首剂4
mg/（kg·次），最大量不超过200 mg，间隔12 h后应用维持量2 mg/（kg·次）， q12 h口服，每次最大量不超过100 mg。一般疗程为10 d。
包括左氧氟沙星、莫西沙星、妥舒沙星。用于可疑或确定的耐药性肺炎支原体导致的大环内酯类药物无反应性支原体肺炎（MUMPP）、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、重症肺炎支原体肺 （SMPP）。
（1）左氧氟沙星：6个月～5岁为8～10
mg/（kg·次），q12 h；5～16岁为8～10 mg/（kg·次），qd，口服或静脉滴注；青少年为500 mg/d，qd，最高剂量750 mg/d，疗程7～14 d。
（2）莫西沙星：10
mg/（kg·次），qd，口服或静脉滴注，疗程7～14 d。
（3）妥舒沙星：6
mg/（kg·次），bid，口服，最大剂量180 mg/次，360 mg/d，疗程7～14 d。
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。支气管镜下介入治疗对合并有黏液栓堵塞/塑形支气管炎的重症MMP患儿疗效肯定，应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生 NP时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1 g/（kg·次），qd，疗程1～2 d。
中医的治疗关口应在早期，早期宣肺、散寒、清热、化湿、化痰治疗有助于缓解病情，降低住院率，减少重症的发生。支原体感染确诊后及时配合使用敏感抗生素，病情较重的住院患者用中药配合治疗，解毒、泻肺、化痰、祛瘀、通络、扶正，有利于减少肺内、外的并发症。后期正虚邪恋，抗生素疗程结束后，临床症状体征仍未完全缓解，中药治疗予以扶正祛邪，或健脾化痰，或补肺益气，或养阴清热，有利于早期恢复。治疗时应考虑宿疾的影响（如有哮喘病史者，内有伏饮，易咳嗽较重；而有鼻渊病史者，易痰热难化），新病旧病结合治疗，疗效易显。
