浅谈泻黄散的主治病证及配伍  PDF

《小儿药证直诀》中，泻黄散被用于治疗脾热弄舌以及脾热目黄，其中，脾热为泻黄散证的病机特点。弄舌者，多与“吐舌”合称为“吐弄舌”，然两者具体表现不同。钱乙所言之弄舌为“舌络微紧，时时舒舌”，与《中医诊断学》教材^[

作为治疗小儿“脾热”的重要方剂，泻黄散的功效不断为后人所拓展，今也运用于儿童或成人的口臭、口疮、便秘等消化道疾病的临床治疗。

钱乙并未阐述“脾脏微热”的机理，然而通过上述以方测证，推测泻黄散证主要还是宣发脾胃伏火而非补益脾脏。至于脾脏虚弱、津液亏少，钱乙也用了“亦或”二字说明这是个或然证并非主证。在《小儿药证直诀·目内证》中，钱乙直言：“黄者，脾热，泻黄散主之。”故而，当今《方剂学》教材^[

用药方面，李杲和钱乙的思想都是“火郁发之”的代表。钱乙用方言简意赅，以清脾胃伏火、恢复脾胃气机为功效。李杲撰两方，一者补脾胃泻阴火升阳汤，一者升阳散火汤，前者体现“先于心分补脾胃”“兼于脾胃中泻火之亢甚”的思想，后者补脾胃功力较弱而主升发阳气，是建立在“（阴盛）抑遏阳气于脾土，火郁则发之”的理论上，笔者认为后者较前者从组方和病证机理上更贴近泻黄散证。李杲的用药思想多来自《黄帝内经》，囊括阴阳、五行等理论基础；而钱乙面对的儿科患者“脏腑柔弱，血气未实”“易实易虚，易寒易热”，且变化迅速，用药、用量不宜过大。思想的不同以及患者群体的差异性可能是两者用药不同的重要原因之一。

刘完素曰“阳气怫郁，玄府密闭，郁热蒸腾”“阳气怫郁，不能通畅，则为热也”，表明“气有余”“气郁”可转化为热证，主要使用“宣、清、通”三法和辛苦寒药。笔者初学泻黄散，以为“伏火”乃是气郁化火，搜寻资料、翻阅古籍、探讨医案后发现，几乎没有先例从直接的“气郁化火”分析本方证，然而笔者认为以刘完素之观点看待泻黄散证虽有其错误但也有其合理之处。刘完素之“郁火”乃是气有余、实热大热的表现，泻黄散证虽然也是以实热证为主，但终究热势不甚，况尚需兼顾脾胃虚弱、津液有无，难言“气有余”。而从“阳气怫郁”来看，李杲认为阴气盛则上乘阳分空窍，阻碍阳气升腾，倘若认为李杲所言与钱乙泻黄散在这方面道理相同，则“伏火”自然也当属“郁火”之列，若非阳气怫郁、气机失司又何来宣发之说？另一方面，小儿脾胃发育不全，中气不足，易伤乳食，化为食积，这也是气机失司的表现，故而临床使用此方也有配伍消食导滞之品而收效者。

总之，钱乙、李杲、刘完素三者皆是意识到阳气被遏的问题，用药方面均体现了宣发、通畅阳气的思想。而刘完素之“郁火”、钱乙之“伏火”尚且以实热为主证，钱乙之“伏火”、李杲之“阴火”则注意到脾胃气机失司的问题。

泻黄散方中用石膏五钱，石膏性寒味甘、辛，主入阳明胃经，是清阳明胃经热邪之要药，具有清热泻火、生津止渴的作用，既能清胃中伏火又能顾及损伤的阴液，故为君药。臣以藿香七钱、防风四两，两味药皆入脾经，前者为芳香醒脾之要药，后者具有鼓舞脾之清阳的作用，二者既能助君药宣发郁火，又能升举脾胃气机。同时藿香芳香燥湿，防风寓“风能胜湿”之意，化湿祛痰的理念早已在方中体现。君臣相佐则脾胃兼顾。山栀子仁用量一钱，山栀子味苦、性寒，入三焦经，可通利三焦以助君药发散伏火，为佐药；甘草三两为使药，原著未言明采用何种炮制方法，不似《小儿药证直诀·益黄散》中强调益黄散使用炙甘草，除了具有调和诸药的作用外，生甘草能清热，炙甘草则补脾益气之力更甚，鉴于本方证既要清脾胃之火又要顾护脾胃之气，故当灵活择药，原方不写明之理或在其中。全方主以清热，辅以升散，清补结合而重清，是以主次鲜明层层递进，共作清泻脾胃伏火之功，主治脾胃伏火证。

如上所言，泻黄散证可能存在脾胃虚弱、津液不足的情况，然原方中仅一味甘草有补益作用，且未说明是生甘草还是炙甘草。泻黄散证有虚弱或亏虚的表现但补益药物用得少，以下为笔者的几点思考。

首先，根据上述分析，泻黄散证以“脾胃伏火”为主要病机，以弄舌等热象为主要症状，今临床上也更多着眼于便秘、口腔溃疡等热性疾病，而脾胃气机失司以及津液亏虚虽然往往伴见但终究是或然证。故而，泻黄散原方着眼于“热”，而轻“虚”。

其次，或许并非钱乙不从中加补益药物，而是另有补益剂。钱乙用泻黄散泄小儿脾胃积热，又有益黄散（又名补脾散）、白术散治疗脾胃虚弱。其内涵与《小儿药证直诀·诸疳》有巨大关系。泻黄散证兼见阴虚证者用胡黄连丸，而胡黄连丸在《小儿药证直诀·诸疳》用于疳积热者，“热者，胡黄连丸主之”。钱乙又说，脾疳、肺疳当用益黄散主之，津液少者白术散主之。“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液”“又有病伤寒，五六日间有下证，以冷药下之太过，致脾胃津液少，即使引饮不止，而生热也。热气内耗，肌肉外消，他邪相干，证变诸端，因亦成疳”。其中渴饮、肌肉消瘦酷似当今临床对于泻黄散证症状的描述，吐下太过更是钱乙在《小儿药证直诀·弄舌》强调的致使病情进一步恶化的原因。若将《小儿药证直诀·诸疳》和《小儿药证直诀·弄舌》联系起来，就会发现弄舌先是以脾胃伏火为主，而误用吐下或寒凉则可能致使“脾胃病”“亡津液”造成疳积；疳积热者或弄舌阴虚者用胡黄连丸，而疳积以脾胃虚弱为主者用益黄散，以津液亏少为主、当生胃中津液者用白术散。可见，钱乙并非没有使用补益药物，而是事先阐明了疾病不同阶段的不同病机和治疗，其中就包括需要补益时所用的方剂。

最后，没有使用补益之药可能还与钱乙个人的学术思想有关。钱乙治疗泄泻的遣方用药体现了钱氏的脾胃观——脾胃为五脏六腑之根本，气机升降之枢纽，最忌困滞^[

泻黄散是宋代儿科医家钱乙的名方，原用以泻脾胃伏火，治疗弄舌及目黄，今在临床也用于便秘、口疮、小儿慢性胃炎等诸多疾病的治疗。泻黄散以“脾胃伏火”“微火”作为主要病机，“脾胃气机失司”为重要病机，临床需要注意顾护阴液、祛痰除湿。组方原理上，泻黄散主以泻脾胃火热，佐以升提、调理脾胃气机。

泻黄散之“伏火”、李东垣所谓“阴火”、刘完素所言“郁火”三者互有异同，前两者反映了“正虚”的病机，后者是“有余”的体现，三者都强调气机、阳气的阻滞、被遏，三者在治疗上都强调宣发、恢复气机。虽然泻黄散证存在“脾胃虚”的病机，但泻黄散并未使用补益类药物，不仅是因为其以“脾胃热”作为主要病机，还因为其他篇章中著有根据疾病不同阶段使用的补益脾胃的方剂（如胡黄连丸、益黄散、白术散），反映了疾病的变化以及相应治疗方案的动态性，是钱乙灵活用药的体现。此外，钱乙个人的治疗思想、患者群体（小儿）的生理特点也对泻黄散的组方具有很大的影响，由此启发后世医家治疗小儿疾病时“力戒呆补峻攻”“最忌困滞”。