摘要
通过对“窍”的概念溯源，探讨人体诸窍与脾胃之间的生理、病理联系，并结合中医古籍及现代临床的相关研究，提出糖尿病窍病的病机特点是“脾胃虚令诸窍失养是病之源，痰瘀结致诸窍失职是病之标，气机郁使诸窍不通是病之枢”，故临床应以健脾胃、调气机、化痰瘀为治疗大法，从而使诸窍得养、得通、得清。
※基金项目 国家科技重大专项项目（No.2017ZX09301030-003-001）；山东中医药大学校级课题（No.2018ZK17）；山东省研究生教育质量提升计划（No.SDYKC19149）；第五批全国中医临床优秀人才研修项目（No.国中医药人教函〔2022〕239号）
糖尿病窍病是因糖尿病日久导致口、目、耳、二阴以及脑、汗等诸窍功能失常，出现口干、视力听力减退、二便异常、认知障碍、泌汗异常等的病理性改
“窍”是中医学的重要概念，早在《黄帝内经》的诸多篇章中就有关于窍的记载，如《灵枢·邪客》曰：“地有九州，人有九窍。”马莳在《黄帝内经素问注证发微》中明确了人身的九窍是“头有七阳窍，下有二阴窍”。然现代医家对“九窍”的内涵却有着不同的见解，如谢君艳
中医学认为，窍之生理、病理与脾胃的关系尤为密切，如《素问·玉机真脏论》提出：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……其不及则令人九窍不通。”《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不通，肠胃之所生也，胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”金元名医李杲在此基础上进一步提出了“脾胃虚则九窍不通”的重要论点。李杲认为，生理上，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，方能通利。五脏皆禀气于脾胃，谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，脾胃健运，气血化生充足，方能滋养九窍。病理上，脾胃虚弱可导致九窍失去滋养，功能失调。清代名医叶天士在《临证指南医案·卷三·脾胃》中强调“九窍失和，都属胃病”，并提出微通阳气治疗窍病的方法。此外，脾胃既病，运化失常，或痰浊瘀血阻滞窍道，或气机升降失常九窍不通，皆可发为诸窍病，如《证治准绳》曰：“痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主。”《眼科阐微》中亦云终身目不昏花的原因在于“浊阴降，清阳升”。由此可见，从窍病的发生、发展来看，窍病与脾胃虚、痰浊瘀、气机不利等因素密切相关。现代有医家从脾胃论治良性前列腺增生、分泌性中耳炎等窍病，效如桴
中医学认为“脾脆则善病消瘅”（《灵枢·本脏》）。明代医家赵献可认为“脾胃既虚，则不能输布津液，故渴”（《医贯·消渴论》）。中西医汇通学派代表医家张锡纯亦明确提出“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”。现代学者也认识到2型糖尿病的发生、发展与脾虚关系密切，如杜立娟
目窍与脾关系密切，如李杲在《兰室秘藏·眼耳鼻门》中提出“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……脾虚则五脏之精气皆失所司，故目不能归明”。张智龙
耳窍与脾亦相关。《明医杂著》指出：“脾胃一虚，耳目九窍皆为之病。”从经脉循行方面而言，耳为宗脉之所聚，脾胃通过经络运行气血而直接联系耳窍。足阳明胃经的循行经过颊车，上耳前，足太阴脾经之络脉入于耳中。王玉林教授提出糖尿病性耳聋的主要病机在于脾胃失养，运化无
中医学认为“汗者，精气也”，而汗“生于谷，谷生于精”（《素问·评热病论》）。现代临床研究发现糖尿病多汗症与脾关系密切，如生
中医学认为脾藏营，营舍意，因此脾和人体的精神、意、智关系密切。从脑髓的化生来看，《灵枢·五癃津液别》指出：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入骨腔，补益脑髓。”王清任也提出人的灵机记性在脑者，是因为饮食化生气血，精汁之清者，化而生髓，由脊髓上行入脑。此外，从经络的循行看，《灵枢·动输》指出胃经“悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”。杨丽
总之，脾胃虚令诸窍失养是糖尿病窍病之源，糖尿病伴发的目窍病、耳窍病、汗窍病、脑窍病之病机均与脾胃虚有关，或脾胃气虚，或脾胃阴虚，或脾胃阳虚，致诸窍失养而发病。
中医临床研究证实，糖尿病的病程中多伴随痰浊、瘀血等病理改变，这是导致糖尿病窍病的重要病理基
中医学认为脾胃居中，主升清降浊，对维持全身气机调畅具有重要的作用，如黄元御在《四圣心源·七窍解》中曰：“脾升胃降，则在中气。中气者，脾胃旋转之枢轴，水火升降之关键。”刘水
目窍、耳窍位居人体上部，肛窍处于人体下部，其生理、病理与脾胃的升清降浊关系密切，如《审视瑶函》曰：“五脏六腑一病，则浊阴之气不得下，清阳之气不得上……故其走上而为目之害也”。柯小清
现代医家广泛运用健运脾胃法治疗糖尿病窍病。田梦源
现代研究表明化痰祛瘀法亦是糖尿病窍病的重要治法。郭宏
当代学者运用燮理气机法治疗糖尿病窍病亦得到了体现。赵沁
傅某，男，61岁，2023年4月21日初诊。患者患2型糖尿病5年，近半年来出现左侧耳鸣，自诉耳鸣为低频、持续性声音，时轻时重，影响听力，伴耳胀，偶有头晕，口干，视力略减退，时觉胃脘部胀满，食后尤甚，下肢沉重无力，二便正常，寐尚可，舌质淡，中有小裂纹，舌左前侧有瘀斑，苔白腻，脉细涩。耳镜检查无异常。颅脑CT显示：脑动脉粥样硬化。西医诊断：①糖尿病耳鸣；②脑动脉粥样硬化。中医诊断：消渴病窍病，辨证为脾胃气虚，兼瘀血阻络。治法：健运脾胃，化瘀通络。处方：黄芽汤加减。药用：人参12 g，茯苓15 g，干姜12 g，枳壳12 g，桂枝12 g，丹参30 g，葛根30 g，炙甘草15 g。7剂，每日1剂，以水1200 mL浸泡中药1 h，大火煮开后转小火煎煮40 min，去滓取药液，每日早、中、晚3次服用。
2023年4月28日二诊：胃脘胀满、耳胀、口干症状明显减轻，但仍有耳鸣。予前方去葛根，加柴胡12 g，白芷15 g。7剂，水煎服。
药后患者耳鸣减轻，依前方续服7剂后，耳鸣大有好转，余症亦均有明显减轻，遂继续服用水丸1个月以巩固疗效。
按 患者糖尿病病史5年，耳鸣半年，病程较长，久病多虚。中焦脾胃虚弱，运化无力，故胃脘时胀满，食后尤甚，舌质淡苔白腻；脾胃虚气血化生不足，无以荣养耳、目、头、口等诸窍，故有耳鸣、头晕、视力减退、口干表现；中焦脾胃虚弱，升降失司，依《素问·阴阳应象大论》中“左右者，阴阳之道路也”之论，脾气主左升，胃气主右降，脾虚升发不足，故患者耳鸣以左侧为主；气虚无力行血，导致血瘀，故舌有瘀斑，脉细涩。综合分析，患者以中焦脾胃虚弱为本，兼瘀血阻滞。方以清代名医黄元御之黄芽汤为基础方。方中人参、甘草、茯苓、干姜四药健运脾胃中气，《长沙药解》中提出“人参是理中第一药”，可以入戊土而益胃气，走己土而助脾阳；枳壳降气，配伍柴胡与葛根、白芷升清之品以通窍；丹参活血；桂枝通络。诸药配合，共奏培土建中，升清降浊，活血祛瘀之功效，令诸窍得养、得清、得通。这体现了王冰所言之“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”。
窍的生理、病理与脾胃关系密切，脾胃健则诸窍得养，脾胃虚则诸窍不通。文中通过对中医文献及临床研究的系统梳理，提出糖尿病窍病的病机特点为：脾胃虚令诸窍失养是病之源，痰瘀结致诸窍失职是病之标，气机郁使诸窍不通是病之枢。临床治疗上应健脾胃以养窍，化痰瘀以清窍，调气机以通窍，灵活选用健脾、益气、化痰、祛瘀、升清、降浊等药物，虚则补之，实则泻之，令诸窍得养、得通。
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