摘要
为探讨“肾为痰之本”缘由及扩展从肾治痰在临床中的应用范围，文中以时间脉络为主，解读“肾为痰之本”的理论内涵及其在临床上与疾病形成和治疗的关系，认为以明代为转折点，医家王纶首先以“肾主水”明确提出“肾为痰之本”，后世医家则在其基础上分别从肾主水、肾主闭藏、肾脏经脉关系、肾脏虚实四个方面阐述和发展“肾为痰之本”理论，并且根据各自的理论见解创制以肾为本论治痰疾的方剂。
“百病多由痰作祟”，许多疾病的形成与发展都与痰邪有着密切的关系；“怪病多痰”，从痰论治疑难杂症往往可取佳效。治病需究其本，论痰须考其源。把握疾病的标本，分清主次，方能从复杂的疾病中找出主要矛盾；若能从医理方面探明痰的由来及其与脏腑的关系，则可为临床论治疾病提供思路与方法。
《黄帝内经》中无“痰”的名称，仅有水饮、积饮、湿[1]之称。《素问·评热病论》在论述劳风病[2]时提到“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出”，虽未直接提出痰之名，却与后世关于痰的描述[3]相同，可见其对痰是有明确描述的，只是尚未用“痰”来称谓而已。自先秦至金元时期，随着对“痰”认识的逐渐深入，医家们对其临床表现、证型、治则以及转归方面的认识都有了较大的发展，但是对其产生来源的认识仍然囿于肺脾[4]两脏。直至明代，医家王纶首先在《明医杂著》中论及“痰之本水也，原于肾”[5]，明确提出“肾为痰之本”，至此痰病学说有了进一步发展，正如赵献可在《医贯·痰论》中所称：“节斋论痰，首揭痰之本于肾，可谓发前人所未发。”[6]后世医家在此基础上继续深入探讨，就肾何以为痰之本分别提出了各自的见解。
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从肾主水立论 《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”《素问·水热穴论》曰：“肾何以主水……肾者，至阴也，至阴者，盛水也。”明确提出肾为水脏，肾主水，人体内水液代谢与肾脏关系密切。
肾主水，主要表现在肾主气化和肾司开阖两个方面[7]。肾藏精，精化气，肾气对人体各脏腑的功能起到推动和调节的作用。肺通调水道、胃游溢精气、脾气散精、小肠的泌别清浊，都依赖于肾的蒸腾气化功能，从而使人体内津液正常运行输布。肾为人体五脏阴阳之本，“五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾气及肾阴、肾阳通过对各脏腑之气及其阴阳的资助和调节作用，主司和调节水液代谢的各个环节。肾司开阖，是指肾脏主司人体代谢产物的排出。津液在人体内经过正常的循行输布后还要排出体外，如此才是一个完整的津液循行过程。肾与膀胱互为表里，膀胱的生理机能是储存和排泄尿液。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的贮尿、排尿机能，取决于肾气的盛衰。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾司开阖的功能失常，则津液的代谢产物不能正常排出体外，就会影响正常的水液代谢，使之易成痰饮。
王纶在《明医杂著》中曰：“痰者，病名也。人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有？惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉。痰之本水也，原于肾；痰之动湿也，主于脾。”[5]其根据肾主水的理论，依据津液运行失常，日久酿而为痰的疾病发展规律，最先提出“肾为痰之本”，在痰病理论发展上独树一帜。然而王纶虽认识到肾为痰之本，但在关于痰的论治上并没有从肾入手，赵献可评其曰：“惜乎启其端而未竟其说。其所制之方，皆治标之药，而其中寒凉之品甚多，多致损胃。”
张景岳在《景岳全书·卷三十一》中从理论上明确地分析了肾为痰之本的原因[8]，并就痰证提出了具体证型及相应的治法和方药。其认为“痰非病之本，而痰惟病之标耳”，若不知标本，则疾病难愈。此外，张景岳还从痰与饮的性状、停留位置、病因分析了痰与饮的区别：“痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊。饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”其还提出了“痰即人之津液，无非水谷之所化”“使果脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰？”“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。张介宾仍是从痰为人之津液酿变而成，而肾又在津液代谢中起着决定性作用这个角度出发，提出肾为痰之本的观点。同时，其还认为痰证必与脾、肾二脏有关，其中“脾家之痰，则有虚有实……肾家之痰，则无非虚耳”，指出肾脏之痰，俱是虚证。
《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本。”《格致余论》曰：“主闭藏者肾。”二者均指出闭藏是肾的主要功能。“凡阴阳之要，阳密乃固”，故肾中阳气是肾主闭藏的主要动力。肾主闭藏[9]的功能主要表现为藏精、藏血、纳气、固津液、摄二便、固胞胎、封藏膏脂等。
张锡纯在《医学衷中参西录》[10]中云：“世医治痰习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本，何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。”张锡纯认为，医家治痰多从脾胃入手而习用二陈汤，是治标之法，是未能认识到肾在痰的生成中有着根本的地位；指出肾脏有着闭藏的作用，因肾与膀胱互为表里，当肾失闭藏，必泄其气于膀胱，导致膀胱受纳失常，使人体气机失调，从而影响人体水液正常循行，变而为痰。可见，张锡纯虽同样认为痰由水聚而成，但其却认为肾因主闭藏而为痰之本。
张锡纯在《医学衷中参西录》中又提到：“肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下联少阴，为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气易多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。”张锡纯除认为肾因为主闭藏而为痰之本外，又从经脉关系上阐述了肾为痰之本，即通过冲脉的联系。《素问·骨空论》云：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”[11]冲脉下连肾，上连胃，起着沟通肾与胃的作用，肾中气化不摄，通过冲脉上传于胃，胃失通降，不能正常运化水液，从而酿化为痰。这是从经脉关系论述肾为痰之本。
现代医家张伯臾[12]在分析前人关于“肾为痰之本”的论述中，结合自己临床经验，提出肾虚[13]、肾实均可生痰。其认为前人所述之“肾为痰之本”偏重于肾阴、肾阳不足导致生痰，虽然包括了肾虚生痰的大部分，但是不够全面，应该补入肾气不足生痰。肾气从阴阳属性上可归入肾阳范畴，然二者功能仍有所区别，则成痰机理亦有不同。肾气虚生痰，是因为肾为元气之根。人之真气，虽生于牌，主于肺，然其产生的根本仍在肾。肾气虚可以导致人之真气不足；而人身水液代谢，主要靠肺、脾、肾之气的调节而“气化则能出焉”，肾气一亏，气化不行，汗、津等水液不能正常排出体外，气虚亦不能行津、布津于全身，故可聚而为痰。肾阳虚生痰则是因阳气不足，水失蒸化，漫溢停聚成痰，或因火不暖土，脾失运化而聚水成痰。两者症状表现也不同：肾阳虚主要表现为肾阳虚证兼见痰的症状；肾气虚主要表现为体虚似喘或动则气喘，体肥而兼痰证。
此外，张伯臾教授还认为肾实也能生痰。前人多言肾虚生痰，未及肾实生痰。肾实证应主要包括两个方面，即肾实寒和肾实热[14]。肾实寒证为寒湿停着于肾，见腰部冷痛重着如系五千钱，即《金匮要略》中肾着病。肾实热证则主要为湿热停留于肾，主要表现为腰背强急，小便闭少、色黄，小腹胀满，体重骨热，足下热疼等，这是张伯臾教授根据《济生方》及《千金方》对肾实证的描述所进行总结的。肾为胃之关，邪实壅肾，“关门不利，则聚水从其类”，而生痰饮。
关于“肾痰”的特征，张伯臾教授将其总结为以下3点。①肾痰之证必须具有肾虚或肾实证，这是确定肾痰的前提。②肾虚之痰多带咸味；肾阳虚之痰多伴面黑、脉沉、足寒，其痰稀，有时可见有黑点；肾精虚之痰多偏稠；肾阴虚火旺之痰则少而黏成粒；肾实证之痰当有肾实证指征。③肾虚生痰亦可不见咳痰，仅见肾虚证兼见体肥丰腴。
《灵枢·九针十二原》云：“言不可治者，未的其术也。”痰理论的发展，为从痰论治疾病打开了新的思路，也为解决临床中的一些疑难病证提供了新的方法，不仅可提高疗效，也能从本治疗疾病。
张锡纯认为“肾为痰之本”与肾主闭藏和经脉循行密切相关，创制“理痰汤”[15]以治痰疾。该方以半夏为君，降冲胃之逆；重用芡实以收敛肾气，更以其收敛肾气而厚肾脏闭藏之力；用黑芝麻、柏子仁润半夏之燥兼能助芡实以补肾；芍药与茯苓二药，既能淡渗利小便又能滋阴利小便；再用陈皮行气助半夏降逆。张锡纯用此方治痰，效果奇特，即使痰证垂危之症，服之亦能挽救，若于此方中加入朱砂或生铁落尚能治疗痫风。
张伯臾教授则认为肾痰因肾阳虚者可在肾气丸基础上酌加巴戟肉、肉桂等药，以增强温化之力；肾阴虚者可在六味地黄丸基础上酌加麦冬、川贝等药；肾精不足偏阳虚者可用理阴煎、右归丸加减；肾精不足偏阴虚者可用左归丸、四阴煎等加减；肾气虚者，不应局限于肾气丸，而应加入人参、黄芪等补气之药；肾实热之痰，可用千金泻肾汤；肾寒之痰，若为阴寒浊瘀内壅者，可用大黄附子汤，若为寒湿着肾，可用肾着汤。
化疗后引起的呕吐和多囊卵巢综合征等疾病也可以运用“肾为痰之本”的理论进行治疗。肖冲等[16]认为化疗使人肾精亏虚，出现骨髓抑制、免疫功能下降、腰膝酸软等肾精亏虚之象，同时肾虚主水功能失常，水谷之津液不化精而化生痰浊，若肾不纳气，气机升降失调，痰随气逆上升于脑可致呕吐，因此主张从肾论治化疗后呕吐，以温肾化痰为首选方法，同时兼顾健脾和胃等法。李莹等[17]认为肾虚是多囊卵巢综合征的发病关键，同时本病的发病特点与痰湿的致病特点具有一致性，因此提出肾虚生痰是本病的主要病因，主张从肾入手辨治多囊卵巢综合征。
《黄帝内经》强调“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，中医的优势在于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，对于“肾为痰之本”理论，若能与中医“治未病”理论结合，则可达到“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”的效果。久病及肾[18]，由于肾为痰之本，许多疾病的终末期阶段往往会因痰邪[19，20]的参与，痰阻气滞，气滞血瘀，从而形成痰瘀互结的病机。如临床中常见的心水病，其主要病机即为痰瘀互结，水湿内停[21，22]，其发病与痰邪的形成有着密切关系，若能在疾病早期运用“肾为痰之本”理论，采用一二味中药顾护肾脏，或在选药上偏重归经兼顾肾脏的药物，则可避免疾病的进一步发展，提高患者的生活质量。此外，在现代社会中，慢性疾病发病率呈逐年上升的趋势，若能在疾病初期即通过药物或食物等方式调理肾脏，避免痰邪的产生，或许能减少疾病的进一步发展，这也是“肾为痰之本”理论的一个重要应用。虽然肾为痰之本，但不可忽视的是，痰的产生与肺、脾二脏亦有关系，因此在论治痰疾时仍需从肺、脾、肾三脏辨证施治，以调节人体气机及脏腑功能，如是则可有桴鼓之效。
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