石强活用虫类药辨治肺系疾病经验^※  PDF

风邪可分为外风和伏风，外风和伏风皆可导致肺系疾病的发生。因此，医治肺系疾病可根据虫类药的特点和功效，达到疏外风、祛伏风的目的。

肺系疾病，其病位虽然在肺，但并不仅仅指肺，《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”由此可知，肺系疾病与五脏六腑都有关系。古今文献中，关于肺系疾病与肝、脾相关的论述比比皆是。如《曹沧洲医案·咳嗽门》^[

石强认为从风的产生角度来看，风乃阳气之变动，而肝、脾具备了动静的特性。肝主动，主升，如《素问·五运行大论》所说：“在天为风，……在脏为肝。……其用为动。”脾主静，主安，如《类经·三卷》所云：“脾属至阴，故其性静。”《脉诀乳海·卷二》曰：“脾属土，其性镇静。”如果脾不静，那么就会引动疾病的发生，甚至会加重肺系疾病的症状，如《内经知要·卷下》论述：“脾土喜静，动则违其性，故增剧也。”上述所说的与脾相关的症状，皆为脾虚的表现。虚则脾主静功能失常，从而造成肝脾之间动静失衡，肝主动的功能相对较旺，动为阳，静为阴，阳动有化生风邪的倾向，风邪上犯于肺，肺肃降不及，肺气上逆，进而引发一系列肺系疾病的表现。另外，儿童为主要患病对象。这一现象与小儿的生理、病理特点有着密切的关系。小儿生理上肝常有余、脾常不足，加之日常饮食不知自节，因而在病理上易形成肝动过、脾不静之势，进而化生风邪，若上扰于肺，则可表现出肺系的症状或体征。

在治疗上，石强认为需用甘味虫类药缓其性，着重用到蝉蜕、乌梢蛇、蕲蛇、蜂房。这四味虫类药药味皆为甘。《素问·脏气法时论》曰：“甘以缓之。”《素问·宣明五气》：“甘入脾。”甘以缓之，可使脾静，从而肝脾动静协调、风邪息止，达到调和肝脾的效果。

这里所说的升降，是指人体之气的升降。肺对这种气的升降具有直接的作用，其作用表现在两个方面。一是肺主呼吸，主宣发和肃降。如《医原》曰：“人之身，肺为华盖，居于至高，一呼一吸，与天气相通。”这是肺主呼吸的重要体现。周学海所著之《读医随笔·升降出入论》还进一步揭示了肺的呼吸运动与气的升降出入运动之间的联系，并提出升降出入中以升降为本的看法，即呼出浊气，离不开宣发；吸入清气，离不开肃降。前者为升，后者为降。升乃出的前提，降是入的保证。二是肺主气，影响人体一身之气的升降。对此，历代文献中有诸多相关的说明，如《素问·六节藏象论》言：“肺者，气之本。”这是肺主气最简明的表述。《王氏医案绎注·卷一》云“肺司周身气机升降”，恰到好处地表达出肺影响人体一身之气升降的要义。类似的叙述还有《伤寒绪论·卷上》之“手太阴者肺也，肺为清肃之脏，主气升降”等。

肺气的升降失常，会导致肺系疾病的发生。对此，相关的文献记载众多，如《医述·卷七》曰“清浊升降，皆出于肺，使太阴失治节之令，不惟生气不升，收气亦不降，上下不交，而郁成矣”，说明了肺气的升降失常是形成肺“郁”证的缘故。又如《赤水玄珠·第七卷》^[

石强重点抓住肺系疾病常具有肺气升降失常的病机特点，灵活运用于临床。当患者出现连声咳、气上冲咳、运动后咳等升降失常的表现时，石强予升降同用之法，常采用虫类药药对的配伍，如蝉蜕配乌梢蛇，或蝉蜕配蕲蛇。如此组合，符合虫类药“飞者升，走者降”的特性。

“久病入络”首载于《临证指南医案》，是叶天士提出的一个具有创新性的学术观点。书中云：“经几年宿病，病必在络。”且反复提到“其初在经在气，其久入络入血”等。至于对“久病入络”一词的理解，马义斌^[

久病入络与肺系疾病的关系，古今文献上多有探讨。如叶天士在《临证指南医案·咳嗽》中言“久嗽，因劳乏致伤，络血易瘀”，说明肺系疾病久治不愈，其机理与久病入络有关。唐容川在《血证论》中云“盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。……须知痰水之壅，由瘀血使然”，指出肺络瘀血、升降失常为咳嗽的重要病因病机，故而在治法上“但去瘀血”，便可达到“痰水自消”。现代学者盛生宽^[

对于久病入络，叶天士用虫类药搜剔通络。如《临证指南医案》载“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物松透病根”“邪留经络，须以搜剔动药”“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，乃古法而医人忽略者”等。虫类药能够用于久病入络，起到搜剔通络的作用，这是由其特性所决定的。关于这一点，清代吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”李容容等^[

在临床上，石强充分发挥虫类药搜剔通络的作用，并广泛应用。当患者表现出气憋、舌下络脉紫暗等属于久病入络、络脉痹阻的症状或体征时，石强喜在处方中加用地龙。地龙味咸，《素问·宣明五气》谓“咸走血”，故地龙可以入血分，行破血逐瘀之功。

崇某某，男，62岁，2020年9月16日初诊。主诉：咳嗽反复发作10年，再发加重2个月。患者诉近10年来每年秋、冬季在无明显诱因下出现咳嗽，无咳痰、胸闷、气喘，每次发作持续月余，其间曾服用止咳类中药（具体用药不详），未见明显改善，后自行缓解，仍反复发作。2个月前无明显诱因咳嗽再发，症状较前加重，遂至门诊就诊。症见：咳嗽多为夜间发作，无明显上、下半夜区别，单声咳，天突痒作咳，越咳越痒，无卧则咳，无咳痰、胸闷、气喘，无咽喉异物感。流清涕，偶有喷嚏，些许鼻塞，无恶寒。晨起无明显咳痰，刷牙时偶见干呕。食量一般、食欲尚可，知饥，稍多食则易腹胀。饮水量一般，温饮为主。晨起无口干、口黏，偶有口苦。夜寐尚安稳，无入睡困难，梦不多，偶有咳醒，醒后可再次入睡。大便一日一行，大便溏，色偏深，挂厕，无便前腹痛肠鸣；晨起小便淡黄。舌质淡红略喑，苔浮黄，中根偏厚腻；脉偏弦（左甚），不流利，两关偏浮，左关偏旺。中医诊断：咳嗽，辨为太阴风湿郁热。治法：健脾祛湿，祛风透热，肃降肺气。处方：异功散加减。药用：陈皮10 g，南沙参12 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，乌梅18 g，防风9 g，生地12 g，川芎7 g，蝉蜕15 g，乌梢蛇12 g，望江南10 g，南天竺子12 g，胡颓子叶12 g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2020年9月20日二诊：天突痒感大减，咳嗽明显减轻，苔浮黄略腻，大便可见成形，仍鼻塞。予上方去白术，加苍耳子8 g，鱼腥草12 g，继服7剂。1周后电话随访，患者诉天突痒、咳嗽消除，无其他不适。

按 本案属中医“咳嗽”范畴，结合四诊，综合辨证为太阴风湿郁热。风性轻扬，易袭阳位，故外风侵袭太阴之表，可出现鼻塞、流清涕、喷嚏等症。太阴之里不足，健运失司，湿邪内生，可见大便溏、挂厕、脉不流利、舌苔中根偏厚腻等。土虚则脾主静功能失常，肝主动的功能相对较旺，动为阳，静为阴，阳动有化生风邪的倾向，此时所形成的风即为伏风。伏风具有伏邪和风邪的特点。患者咳嗽反复发作，在每年秋、冬季易发，发病时间呈一定的规律性，符合伏邪致病的特点；同时，又兼具风邪“风盛则痒”“痒为泄风”的特点。在外风作用下，伏风易被引动，而表现出天突痒咳、越咳越痒等。此外，所生之湿邪有明显化热之势，夜间咳、大便色深、苔浮黄、两关偏浮等症状及体征均为湿邪郁而化热之象。风热之邪合而上犯，致使肺失宣降，肺气上逆而出现咳嗽。治疗上，一是要健脾，以异功散加减；二是要治风，用乌梅、防风、生地、川芎、蝉蜕、乌梢蛇等（其中两味虫类药所治的风邪不同：蝉蜕与防风相配是用来疏散外风；乌梢蛇与川芎相伍是用来祛除伏风）；三是要降肺气，用望江南、南天竺子和胡颓子叶。

石强教授在长期运用虫类药治疗肺系疾病的临证实践中，注重对病因、病位、病机、病势进行分析。其认为肺系疾病的病因以风为主，病位以肝脾为基，病机以升降失调为重，病势以久病入络为要，并据此选用相应的虫类药，不仅取得了较好的疗效，而且积累了丰富的经验。笔者对此进行总结，以期为临床使用虫类药治疗肺系疾病提供借鉴及指导作用。