摘要
采用随机对照临床试验，共纳入肥胖型NAFLD痰浊内阻证患者80例，随机分为苓荷方组与生活方式干预组，每组40例。生活方式干预组给予膳食控制及有氧运动的生活方式指导干预，苓荷方组在生活方式干预的基础上联合康老经验方“苓荷方”煎剂口服，疗程24 w。比较组内及两组间治疗前后中医证候积分、肝脏脂肪含量受控衰减参数（CAP）值、血生化［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、葡萄糖（GLU）］、身体质量指数（BMI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等的变化，以判定临床疗效。
治疗后，苓荷方组中医证候总积分、CAP值和BMI改善的有效率分别为72.5%、67.3%和50.0%，生活方式干预组分别为41.7%、33.3%和22.2%，且两组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。与生活方式干预组比较，苓荷方组BMI、ALT、AST、GGT、TG、LDL-C、CAP值、HOMA-IR指标治疗前后差值更大（P<0.05），且ALT、AST、LDL-C的复常率较生活方式干预组显著升高，两组间比较有统计学差异（P<0.05）。
关键词
非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic steatohepatitis，NAFLD）是一种与代谢功能障碍有关的，以肝脏中脂质蓄积引起的肝损伤为特征的临床病理学疾病，现称代谢相关脂肪性肝病。其全球患病率高达25
选取2022年3月至2023年1月厦门市中医院肝病中心收治的80例NAFLD患者，按照随机数字表法，将患者随机分为苓荷方组与生活方式干预组，苓荷方组纳入40例，生活方式干预组纳入40例。生活方式干预组中，男性21例，女性19例；平均年龄（38.43±9.73）岁；病程1~21年，平均病程（6.50±0.84）年。苓荷方组中，男性20例，女性20例；平均年龄（37.98±10.16）岁；病程1~19年，平均病程（6.45±0.72）年。两组性别构成比、年龄、病程、主要临床指标（CAP值、BMI、生化指标、HOMA-IR）等基线资料分布差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准（批件号：2022-K011-01）。
参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年）
参照2017年《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见
①丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）>5×ULN、总胆红素（TBIL）>2×ULN者；②合并糖尿病、恶性肿瘤及其他明确重大疾病者；③孕期或哺乳期女性，对药物过敏或有精神类疾患者；④近12个月内通过手术或近3个月内服用减肥药物体重下降>10%者；⑤3个月内服用其他药物，或者近30 d曾参加其他药物试验者。
生活方式干预组接受膳食控制及有氧运动的生活方式指导干
苓荷方组在生活方式干预组治疗基础上联合“苓荷方”（药物组成：荷叶、茯苓、生山楂、决明子、陈皮、佛手、丹参、玉米须）治疗，水煎服，每日1剂，每日2次，共治疗24 w。
依据《中药新药临床研究指导原则（试行）
根据CAP值所属等级的变化来评定脂肪肝改善的效果：①治疗后CAP值减轻不低于一个等级，为有效；②CAP值对比治疗前无明显变化甚至加重，为无效。CAP值等级判定标准：正常为低于240 dB/m；轻度为240～265 dB/m；中度为266～295 dB/m；重度为大于295 dB/m。
随访中生活方式干预组有4例失访未纳入统计，最终完成试验者共76例，苓荷方组40例，生活方式干预组36例。脱落原因为患者依从性差、症状不明显要求提前退出等，此4例患者均未纳入统计分析。
治疗后苓荷方组中医证候总有效率为72.5%，显著高于生活方式干预组（P<0.01）。见
| 组别 | n | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 苓荷方组 | 40 | 10（25.0） | 19（47.5） | 11（27.5） |
29（72.5 |
| 生活方式干预组 | 36 | 5（13.9） | 10（27.8） | 21（58.3） | 15（41.7） |
注： 与生活方式干预组比较
苓荷方组有效率为67.5%，明显高于生活方式干预组的33.3%（P<0.05）。见
| 组别 | n | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|
| 苓荷方组 | 40 |
27（67.5 | 13（32.5） |
| 生活方式干预组 | 36 | 12（33.3） | 24（66.7） |
注： 与生活方式干预组比较
苓荷方组有效率为50.0%，明显高于生活方式干预组的22.2%（P<0.05）。见
| 组别 | n | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|
| 苓荷方组 | 40 |
20（50.0 | 20（50.0） |
| 生活方式干预组 | 36 | 8（22.2） | 28（77.8） |
注： 与生活方式干预组比较
治疗后，苓荷方组ALT、AST、LDL-C的复常率均明显高于生活方式干预组（P<0.05）。见
| 指标 | 组别 | 治疗前异常总人数 | 治疗后正常人数 | 治疗后异常人数 |
|---|---|---|---|---|
| ALT | 苓荷方组 | 40 |
29（72.5 | 11（27.5） |
| 生活方式干预组 | 36 | 11（30.6） | 25（69.4） | |
| AST | 苓荷方组 | 40 |
27（67.5 | 13（32.5） |
| 生活方式干预组 | 36 | 10（27.8） | 26（72.2） | |
| GGT | 苓荷方组 | 40 | 7（17.5） | 33（82.5） |
| 生活方式干预组 | 36 | 5（13.9） | 31（86.1） | |
| TC | 苓荷方组 | 40 | 26（65.0） | 14（35.0） |
| 生活方式干预组 | 36 | 16（44.4） | 20（55.6） | |
| TG | 苓荷方组 | 40 | 24（60.0） | 16（40.0） |
| 生活方式干预组 | 36 | 14（38.9） | 22（61.1） | |
| LDL-C | 苓荷方组 | 40 |
24（60.0 | 16（40.0） |
| 生活方式干预组 | 36 | 11（30.6） | 25（69.4） |
注： 与生活方式干预组比较
与生活方式干预组比较，苓荷方组BMI、ALT、AST、GGT、TG、LDL-C、CAP值、HOMA-IR指标治疗前后差值更大（P<0.05）。见
| 指标 | 苓荷方组（n=40） | 生活方式干预组（n=36） |
|---|---|---|
|
BMI（kg/ |
1.56±0.8 | 0.37±0.55 |
| ALT（U/L） |
34.26±29.6 | 9.69±15.13 |
| AST（U/L） |
15.62±11.4 | 5.77±3.88 |
| GGT（U/L） |
29.76±24.0 | 10.51±18.39 |
| ALP（U/L） | 5.02±10.94 | 3.68±7.31 |
| TC（mmol/L） | 1.78±8.39 | 0.19±0.32 |
| TG（mmol/L） |
0.47±0.3 | 0.23±0.33 |
| LDL-C（mmol/L） |
0.65±0.5 | 0.20±0.26 |
| HDL-C（mmol/L） | 0.16±0.26 | 0.12±0.20 |
| GLU（mmol/L） | 3.80±3.09 | 2.79±3.81 |
| CAP（dB/m） |
45.55±36.8 | 21.49±56.72 |
| HOMA-IR |
0.39±0.2 | 0.03±0.13 |
注： 治疗前后差值=治疗前结果-治疗后结果；与生活方式干预组比较
肝脏脂肪积聚是NAFLD最基本的共同病理改变。本研究显示，“苓荷方”能有效降低患者血清TG及LDL-C水平，减轻肝脏CAP值等级。与生活方式干预组相比，该方LDL-C复常率、CAP改善率显著升高，并且TG下降程度也更加明显，提示其可有效减少肝脏脂肪沉积。由于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）较单纯性脂肪肝具有更高发展为肝硬化、肝癌的风险，而肥胖作为NAFLD的独立危险因素，肥胖症患者NAFLD发生后又更易引起非酒精脂肪性肝炎（NASH
临床试验证实，“苓荷方”可改善NAFLD患者肝脏炎症，减轻体重，降低血脂，减轻肝脏脂肪沉积，在NAFLD治疗上有较为良好的运用前景。“苓荷方”由茯苓、净山楂、荷叶、佛手、决明子、丹参、陈皮、玉米须组成。方中茯苓补益脾胃、利水祛湿，荷叶泻肝行气、清浊化湿、降脂解毒，二药合而为君；陈皮健脾燥湿、理气化痰，佛手疏肝行气、消痞除胀，和胃止痛，山楂消食健胃、行气散瘀、化浊降脂，丹参祛瘀止痛、理气活血，四药为臣共为助君之用；玉米须清热利胆、利尿消肿，决明子清肝明目、润肠通便，二药为佐使。诸药协同，升降有度，运化有序，可使湿邪内除，精微传输及时，气机枢纽得利，机体复常。据实验研究证实，“苓荷方”中君药之一“荷叶”，其水提取物能降低大鼠的血清TG、TC水平，可降低体重及肝脏重量，有较好的降脂作
本试验虽采用了随机对照的研究方法，但样本例数较少，且未进行治疗结束后的随访，为本试验存在的不足之处。因此笔者团队进一步扩大样本量的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究正在进行中，并对患者进行了治疗后的随访。另外，本试验采用CAP值来评价NAFLD的临床疗效存在一定的局限性：因CAP值受肝脏炎症影响较大，若NAFLD患者存在显著肝功能异常或明显黄疸，则不能准确体现其肝脏脂肪变的程度。目前，质子密度脂肪分数（Magnetic resonance imaging-derived proton density fat fraction，MRI-PDFF）逐渐成为NAFLD疗效评估的“金标准”，而笔者团队以MRI-PDFF评估“苓荷方”对NAFLD患者临床疗效的研究也已开展，将为进一步验证“苓荷方”的有效性提供更高级别的循证医学依据。
参考文献
YOUNOSSI Z，TACKE F，ARRESE M，et al. Global perspectives on nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis［J］. Hepatology，2019，69（6）： 2672-2682. [百度学术]
中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见（2017）［J］.临床肝胆病杂志，2017，33（12）： 2270-2274. [百度学术]
蔡虹，曹永龙，张如棉，等.康良石基于“浊脂”理论辨治脂肪肝经验撷英［J］.上海中医药杂志，2021，55（7）： 25-28. [百度学术]
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）［J］.临床肝胆病杂志，2018，34（5）：947-957. [百度学术]
李军祥，陈誩，王允亮.非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见（2017） ［J］.中国中西医结合消化杂志， 2017，25（11）： 805-811. [百度学术]
国家卫生健康委员会. 中国居民营养与慢性病状况报告（2020）［J］.营养学报，2020，42（6）： 521. [百度学术]
郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：79-84. [百度学术]
王蠡，张华，元唯安，等.中医慢性肝病患者报告结局指标量表建立的理论结构模型构想［J］.中国中西医结合杂志，2014，34（11）：1386-1389. [百度学术]
危北海，贾葆鹏.单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准［J］.中国中西医结合杂志，1998（5）： 317-319. [百度学术]
中华医学会肝病学分会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）［J］.中华肝脏病杂志，2018，26（3）： 195-203. [百度学术]
刘佳，朱建广，孔令弋，等.荷叶水提取物的急性毒性及辅助降血脂功效研究.现代食品，2021，7（9）：85-90. [百度学术]
陈春霞.羧甲基茯苓多糖的保肝与催眠作用［J］.食用菌，2003，25（S1）： 46-47． [百度学术]
胡慧明，朱彦陈，于城安，等.山楂、决明子泽泻提取物对高脂血症大鼠血脂水平、肝功能及HMGCＲ表达的影响［J］.中成药，2021，43（10）： 2830-2834. [百度学术]
陆奕宇，张如棉，赵超群，等.基于网络药理学和加权基因共表达网络探析苓荷颗粒治疗代谢相关脂肪性肝病的潜在靶点和作用机制［J］.中医学，2021，10（4）： 491-505. [百度学术]
