摘要
纳入155例类风湿关节炎患者，分别将其辨为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾不足证、气阴两虚证、气血两虚证、痰瘀痹阻证及瘀血阻络证，检测患者血清中FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb等甲状腺相关指标，并计算患者DAS28评分，运用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。
155例类风湿关节炎患者的中医证型以痰瘀痹阻证为主，寒湿痹阻证次之；甲状腺功能异常率、甲状腺自身抗体阳性率分别为39.35%、22.58%；不同证型类风湿关节炎患者间的甲状腺功能异常发生率、TSH、TPOAb、TGAb水平比较，具有统计学差异（P<0.05）；不同证型类风湿关节炎患者间的甲状腺自身抗体阳性率、FT3、FT4、TRAb、DAS28评分比较，无统计学差异（P>0.05）；DAS28评分与甲状腺相关指标均无显著相关性（P>0.05）。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性系统性自身免疫病，以侵蚀性关节损伤为主要表现。本病可发生于各个年龄段，以30～50岁最为多见，女性发病率明显高于男
选择北京中医药大学厦门医院风湿病科于2020年1月1日—2023年6月30日门诊及住院部收治的RA患者，共155例。其中，男性24例，女性131例；最小年龄27岁，最大年龄79岁，平均年龄（51.78±10.86）岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理学原则。
①重叠其他类型的风湿免疫性疾病（如干燥综合征、强直性脊柱炎、贝赫切特综合征、系统性红斑狼疮等）者；②在确诊为RA前已发现患有甲状腺疾病者；③已使用甲状腺相关治疗药物或正在使用避孕药或糖皮质激素等可能影响甲状腺功能的药物者；④患有精神障碍或影响智力的疾病，无法配合完成四诊调查及相关项目检测者；⑤存在妊娠或垂体瘤等其他因素，可能影响甲状腺激素水平者。
收集所有RA患者外周血清进行检测，检测项目包括游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、促甲状腺素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）。FT3、FT4、TSH检测结果不在正常范围内，即判定为甲状腺功能异常；TPOAb、TGAb、TRAb检测结果超出正常范围，即判定为甲状腺自身抗体阳性。正常值参考范围：FT3为4.00～6.10 pmol/L，FT4为8.5～14.5 pmol/L，TSH为0.60～4.90 μIU/L， TGAb为0～4 IU/mL， TPOAb为0～9 IU/mL，TRAb为0～1.75 IU/L。
155例RA患者中，痰瘀痹阻证最多，为47例，占比30.32%；寒湿痹阻证次之，为26例，占比16.77%；接下来依次为肝肾不足证19例（占比12.26%）、气阴两虚证17例（占比10.97%）、气血两虚证13例（占比8.39%）、湿热痹阻证 12例（占比7.74%）、瘀血阻络证12例（占比7.10%）、风湿痹阻证 10例（占比6.45%）。
155例患者中，共有61例患者出现甲状腺功能异常，占比为39.35%；共有35例患者的甲状腺自身抗体为阳性，占比为22.58%。不同证型RA患者间甲状腺功能异常的发生率比较，具有统计学差异（P<0.05）；不同证型RA患者间甲状腺自身抗体阳性率比较，无统计学差异（P>0.05）。其中，湿热痹阻证、气阴两虚证、寒湿痹阻证患者发生甲状腺功能异常的概率均较高，分别为66.67%、58.82%、57.69%；寒湿痹阻证患者甲状腺自身抗体阳性率最高，为42.31%。见
| 项目 | 风湿痹阻证（n=10） | 寒湿痹阻证（n=26） | 湿热痹阻证（n=12） | 痰瘀痹阻证（n=47） | 瘀血阻络证（n=11） | 肝肾不足证（n=19） | 气血两虚证（n=13） | 气阴两虚证（n=17） | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 甲状腺功能异常 | 3（30.00） | 15（57.69） | 8（66.67） | 12（25.53） | 2（18.18） | 5（26.32） | 6（46.15） | 10（58.82） | 17.914 | 0.012 |
| 甲状腺自身抗体阳性 | 1（10.00） | 11（42.31） | 2（16.67） | 12（25.53） | 1（9.09） | 2（10.53） | 2（15.38） | 4（23.53） | 8.792 | 0.249 |
不同证型RA患者间TSH异常、TRAb阳性的发生率比较，具有统计学差异（P<0.05）。见
| 项目 | 风湿痹阻证（n=10） | 寒湿痹阻证（n=26） | 湿热痹阻证（n=12） | 痰瘀痹阻证（n=47） | 瘀血阻络证（n=11） | 肝肾不足证（n=19） | 气血两虚证（n=13） | 气阴两虚证（n=17） | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FT3异常 | 3（30.00） | 9（34.62） | 5（41.67） | 8（17.02） | 1（9.09） | 3（15.79） | 3（23.08） | 5（29.41） | 7.383 | 0.382 |
| FT4异常 | 3（30.00） | 5（19.23） | 1（8.33） | 7（14.89） | 0（0.00） | 3（15.79） | 2（15.38） | 5（29.41） | 6.041 | 0.522 |
| TSH异常 | 0（0.00） | 6（23.08） | 4（30.00） | 1（2.13） | 1（9.09） | 1（5.26） | 3（23.08） | 6（35.29） | 20.473 | 0.001 |
| TPOAb阳性 | 1（10.00） | 4（15.38） | 2（16.67） | 8（17.02） | 1（9.09） | 1（5.26） | 2（15.38） | 2（11.76） | 2.214 | 0.967 |
| TGAb阳性 | 1（10.00） | 9（34.62） | 1（8.33） | 12（25.53） | 1（9.09） | 1（5.26） | 2（15.38） | 3（17.65） | 8.54 | 0.26 |
| TRAb阳性 | 0（0.00） | 5（19.23） | 0（0.00） | 0（0.00） | 0（0.00） | 1（5.26） | 0（0.00） | 2（11.76） | 11.877 | 0.022 |
不同证型RA患者间TSH、TPOAb、TGAb水平比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；不同证型RA患者间FT3、FT4、TRAb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经两两比较，TGAb指标中痰瘀痹阻证与寒湿痹阻证间有统计学差异（P<0.05）；其他指标中不同证型间两两比较，均无统计学差异（P>0.05）。见
| 项目 | 风湿痹阻证 （n=10） | 寒湿痹阻证 （n=26） | 湿热痹阻证（n=12） | 痰瘀痹阻证（n=47） | 瘀血阻络证（n=11） | 肝肾不足证（n=19） | 气血两虚证（n=13） | 气阴两虚证（n=17） | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
FT3 （pmol/L） |
4.21 （3.65，4.95） |
4.25 （3.64，4.80） |
4.26 （3.60，5.14） |
4.62 （4.24，5.09） |
4.47 （4.22，4.88） |
4.70 （4.36，5.29） |
4.68 （4.21，5.14） |
4.65 （4.08，5.02） | 8.759 | 0.270 |
|
FT4 （pmol/L） |
11.17 （10.05，12.52） |
11.10 （10.13，12.20） |
11.12 （10.69，12.82） |
11.28 （10.54，13.07） |
11.32 （9.84，11.77） |
11.28 （10.49，12.28） |
11.14 （10.49，13.78） |
12.22 （11.12，13.90） | 4.689 | 0.698 |
|
TSH （μIU/mL） |
1.05 （0.89，1.77） |
1.29 （0.71，2.11） |
2.07 （0.55，2.50） |
2.48 （1.32，3.23） |
1.54 （0.86，2.23） |
1.21 （0.91，2.23） |
1.67 （0.77，2.12） |
1.29 （0.41，3.03） | 15.018 | 0.036 |
|
TPOAb （IU/mL） |
0.20 （0.08，1.63） |
0.50 （0.00，1.20） |
1.25 （0.03，1.65） |
0.97 （0.50，4.30） |
0.20 （0.00，2.40） |
1.20 （0.20，1.70） |
0.30 （0.00，1.25） |
0.30 （0.00，1.20） | 15.361 | 0.032 |
|
TGAb （IU/mL） |
0.60 （0.38，1.53） |
2.70 （0.65，10.20） |
1.85 （0.35，2.78） |
0.12 （0.00，8.30） |
1.30 （0.30，1.40） |
0.50 （0.30，1.30） |
0.80 （0.45，3.00） |
2.30 （1.05，3.05） | 19.475 | 0.007 |
|
TRAb （IU/L） |
0.30 （0.30，0.44） |
0.30 （0.30，0.56） |
0.34 （0.30，0.43） |
0.30 （0.30，0.45） |
0.30 （0.30，0.48） |
0.33 （0.30，0.45） |
0.30 （0.30，0.41） |
0.42 （0.30，0.93） | 6.326 | 0.502 |
注： TGAb指标中，痰瘀痹阻证与寒湿痹阻证组间比较，P<0.05
不同证型RA患者间DAS28评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见
| 项目 | 风湿痹阻证 （n=10） | 寒湿痹阻证 （n=26） | 湿热痹阻证 （n=12） | 痰瘀痹阻证 （n=47） | 瘀血阻络证 （n=11） | 肝肾不足证 （n=19） | 气血两虚证 （n=13） | 气阴两虚证 （n=17） | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DAS28评分 | 4.45（3.36，5.13） | 4.40（3.66，5.28） | 5.08（4.17，5.19） | 4.34（3.58，5.18） | 5.12（3.34，5.43） | 5.12（4.60，5.26） | 3.86（3.12，4.27） | 3.75（2.59，5.06） | 13.615 | 0.058 |
RA除以关节疼痛为主要表现外，还可能引起心、肺、神经、血液等多个系统的损害。RA以关节疼痛为主要表现，故属于中医学“痹证”之范畴。对于痹证的病因病机，历代医家的认识不断发展成熟。《素问·痹论》认为痹证由风、寒、湿三气所致。宋代严用和之《济生方·痹》则认为痹证的根本病因为体虚，腠理空疏，风寒湿气乘虚侵袭。元代朱丹溪《丹溪心法》认为其病机“大率有痰、风热、风湿、血虚”。清代王清任之《医林改错·痹症有瘀血说》则认为风寒、湿热之邪“入于血管”即成瘀，“如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散”，故痹证的治疗需注重活血之法，并创立身痛逐瘀汤。总而言之，痹证的主要病机，不外乎风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七
甲状腺疾病的常见症状为颈前喉结两旁结块肿大，属于中医学“瘿病”之范畴。中医先贤们通过临床观察与实践发现，瘿病的发生与水土失宜、饮食失调、情志内伤等因素有着密切的联系。及至明代，陈实功所著的《外科正宗•瘿瘤论》对瘿病的病机有了较全面的认识，其认为瘿病主要由气、痰、瘀壅结所致，这一观点至今还为中医学术界所公认。与男性相比，女性更易患瘿
TPOAb、TGAb、TRAb均为甲状腺自身抗体，其水平的升高常引起甲状腺的免疫性损伤，从而导致自身免疫性甲状腺疾病（Autoimmune thyroid diseases，AITD）。甲状腺自身抗体在AITD的诊断中发挥出重要的临床价值，特别是三者与TSH联合检测时可为AITD的诊断提供较为可靠的依
FT3、FT4、TSH是甲状腺功能的重要评价指标。RA患者发生甲状腺功能异常的原因，除了与合并AITD有关外，还可能与细胞因子（如T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞、TNF-α、IL-6
本研究中，RA患者甲状腺功能异常发生率及甲状腺自身抗体阳性率分别为39.35%、22.58%，进一步证实了RA与甲状腺疾病常合并出现。通过对比发现，气阴两虚证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证患者发生甲状腺功能异常的概率均较高，寒湿痹阻证患者甲状腺自身抗体阳性率最高。对不同证型RA患者间甲状腺相关指标异常率进行比较，结果显示不同证型RA患者间TSH异常、TRAb阳性的发生率比较具有统计学差异（P<0.05）。因此，医者在临床中对气阴两虚证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证的RA患者，要特别注意其是否合并甲状腺功能异常（气阴两虚证患者尤要注意是否发生TSH异常），且对于寒湿痹阻证的患者，尤要注意其是否合并存在AITD，特别是TRAb异常。
本研究结果还显示，不同证型RA患者间TSH、TPOAb、TGAb水平比较，具有统计学差异（P<0.05）。经两两比较，TGAb指标中痰瘀痹阻证与寒湿痹阻证间差异具有统计学意义（P<0.05），但是TSH、TPOAb指标组间两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05），考虑可能与各组样本量较小、组别较多有关。根据上述结果可知，TGAb水平可作为RA中医辨证分型的参考性指标，而TSH、TPOAb水平可能可以作为RA中医辨证分型的参考性指标。
DAS28 评分是综合患者关节触痛数、肿胀关节数及ESR（或C反应蛋白）而计算得出的，其评分与疾病活动度成正比，分数越高提示病情越活跃。本研究中患者的DAS28评分除气血两虚证、气阴两虚证外，其他证型的P25均大于3.2分，提示所入选的患者病情多处于中高度活动。经检验，结果提示不同证型RA患者间DAS28评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），推断DAS28评分对RA的中医辨证分型无明显临床指导意义。本研究结果还显示，DAS28评分与FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb等甲状腺相关指标均无显著相关性（P>0.05），说明DAS28评分的变化不会引起甲状腺相关指标的变化。
RA与甲状腺疾病均好发于女性，二者主要的病理因素均包括痰凝、血瘀，临床中二者常合并出现。本研究结果表明，不同证型RA患者间的甲状腺功能异常发生率、TSH、TPOAb、TGAb水平比较，具有统计学差异（P<0.05），可推测TSH、TPOAb、TGAb水平可能可以作为RA中医辨证分型的参考性指标，临床中对于气阴两虚证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证的RA患者，要特别注意其是否合并甲状腺疾病；RA疾病活动度与甲状腺相关指标均无显著相关性。本研究结果可为RA合并甲状腺疾病患者的中医辨证治疗提供一定的参考。但是，本研究还存在一些不足之处，如：①本研究所收集的样本均来自同一家医疗机构，且样本量偏小，结果可能产生一定偏倚，今后可收集多中心的数据并扩大样本量进行研究；②本研究未对甲状腺功能异常的具体类型进行细分，今后可对其开展更为全面的研究；③本研究对不同证型间相关指标存在差异的原因未进行探究，今后可对其发生机制进行深入探讨。
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