摘要
郑艳辉教授认为，劳淋发病与脾脏虚损关系密切，其病因病机为脾气亏虚、气血乏源，脾虚湿盛、湿热留恋，脾不统血、瘀血入络，治疗以补脾益气通淋、运脾化湿通淋、健脾祛瘀通淋为特色，配合日常摄生保健，提高患者生活质量。
“劳淋”一名首见于《华氏中藏经》，以小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急，或痛引腰腹，时作时止，迁延不愈，遇劳则发为临床特征；多由淋证治疗不当，日久由实转虚而成，属于淋证的一
郑艳辉教授（以下简称为“郑教授”）师从国医大师邹燕勤教授，乃孟河医派第四代传人，长期从事肾脏疾病的临床诊疗及科研工作。郑教授坚持从脾论治劳淋，临床疗效显著，在中医药治疗劳淋方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟诊学习，获益颇丰，现撷取郑教授治疗劳淋的经验介绍如下。
郑教授认为，劳淋的发病与脾胃功能之盛衰密不可分。《医宗必读》记载：“劳淋有脾劳、肾劳之分，多思多虑，负重远行，应酬纷扰，劳于脾也。”此句指出劳淋与脾虚密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆依赖脾胃所化生之水谷精微滋养，脾胃功能之盛衰影响机体水液运行。正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，主运化水液，升清降浊，在水液代谢方面发挥重要作用。然“劳淋者……若按劳倦而作者，属于脾虚也”，脾虚水不得行，则三焦水道失于通调；脾气充盈，则州都膀胱开阖有力，小便得通。故《医方考·暑门·六和汤》云：“脾胃者，六腑之总司，故凡六腑不和之病，先于脾胃而调之……盖脾胃一治，则水精四布，五经并行。”
脾胃为仓廪之官，主运化水谷精微，散精于上。脾气旺盛，则运化正常，膀胱气充，开阖有权，水道自利，小便得通。正如《本草求真·膀胱》所言：“膀胱州都出入，全在真气充足，故能化其津液，而不致有泄泻癃肿之患。”脾胃乃后天之本，气血皆从此中生，精微物质的生成与转输与后天脾土功能之盛衰关系密切。脾主运化谷食与水饮，将水谷精微运化转输至全身，为机体提供日常所必须的营养。《脾胃论·阴阳寿夭论》云“地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天。二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏长，皆从胃中出也”，指出人奉长于天地之大气，中焦脾土为人之地气，有气则生，人之生长发育皆赖脾胃之气，其功能之强弱是机体阴阳平衡之关键。劳淋乃淋证日久不愈发展而来，“中气不足，溲便为之便”，说明小便的病症与脾气虚弱、中气不足有密切关系。李东垣在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中曰：“清气不升，九窍为之不利。”导致脾气亏虚的原因如下：素体脾虚，化生乏源；或失治误治，或饮食不节，损伤脾土；或劳逸过度，正气受损，导致脾伤；或情志失调，郁怒伤肝，肝气乘脾，脾脏损伤。脾气亏虚，以致气血生化乏源，机体正气不足，抗病能力减弱，邪气内侵，发为本病。
脾居中焦，属阴中之至阴，主运化全身之水液，正如《景岳全书》所云：“水惟畏土，故其制在脾。”若脾气亏虚，可致水湿内生，同气相求，内湿又容易招引外湿，内外合邪而致病，而湿邪又可为关键的致病因素，脾喜燥而恶湿，若水湿太过则侮土，故无论是外感湿邪还是内伤致湿，均易损伤后天脾土之功能。
“湿性黏滞”，若久不得祛，与热邪交结于下焦膀胱，损伤正气，邪气留恋，导致疾病经久不愈、反复不止，便成为伏邪，每遇外感或内伤时淋证则再发，出现湿热困脾而致淋的症状，即《医林绳墨》所描述：“湿热者，因湿而生其热也，脾土之为病也……其症头眩体倦，四肢乏力，中气不清，饮食不进，小便黄浊。”脾胃运化水湿功能受损，脾气困顿、运化失司，水道不通，邪气郁而不得散，传于下焦，且伤及中焦脾土，后天受损，正气不足，逐渐形成虚实夹杂之证。脾肾亏虚，气化不利，邪气内生，水道不畅，稍有诱因则邪气入侵，病情加重，疾病迁延不愈，从而衍变成劳淋。
脾主统血，脾气旺盛，则可统摄周身之血行于脉中而不外溢。《血证论·脏腑病机论》所言：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。”《古今名医汇粹·诸血证》曰：“力役过度，中气劳伤，脾不统血，而从下窍出者。”如若情志过极，忧思过度，外感六淫，饮食不节，劳倦过度等致久病迁延，损伤中州，脾气虚损，统摄无权，血不循经而行，反溢脉外，流于下焦，血浊搏结，蕴于膀胱，州都之官功能受损，开阖失司，水液输布、排泄障碍，水湿内聚，阻遏气机，气滞则血滞，进而形成血瘀，日久发为劳淋。张锡纯在《医学衷中参西录》中认为“此证，间有因劳思过度……其血必不成块，惟溺时牵引作疼”。恰如叶天士在《临证指南医案》提出的“久病血瘀”“久病入络”之说，久病入络致瘀，使得本病久治难愈。
郑教授认为，脾土亏虚是劳淋发生、发展的重要内因。脾脏虚损，正气不足，邪气留恋，蕴结膀胱，劳淋则日久不愈，正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚。”对此，郑教授在辨证施治时主以补脾益气，辅以利尿通淋，方用补中益气汤加减。
气虚明显者，郑教授常加大炙黄芪用量，乃因炙黄芪善补一身之气，与党参相配，可健脾益气。脾虚便溏者，郑教授则重用炒白术，乃因炒白术补气健脾，《本草通玄》谓“白术，补脾胃之药，更无出其右者”，兼有利水燥湿之效，可“去诸经中湿而理脾胃”。尿频、尿急兼有腹胀满者，郑教授常加用泽泻、玉米须、车前草等利尿通淋之品，清利残存膀胱之余热，补中有利，攻补兼施，补而不滞。兼见盗汗、口干口渴、皮肤干燥、手足心热、舌红少苔、脉细数等阴虚症状者，郑教授多加用生地黄、玄参、墨旱莲、女贞子等滋阴之品。兼见畏寒肢冷、大便稀溏、疲劳乏力、舌淡苔白舌体胖大、脉沉细等阳虚症状者，郑教授则酌情加用淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等补阳之品。
郑教授认为，湿邪是劳淋的重要致病因素。若湿邪困脾，脾气不通，无以运化水液，湿邪郁而化热，停滞于下焦膀胱，发为本病。郑教授在多年临床经验中总结此类患者多形体肥胖，伴有口中黏腻、头昏身倦、舌体胖大等症状。临证治疗以运脾化湿通淋为大法，方选参苓白术散或三仁汤加减。
湿热盛者，临床见小便黄赤、身热不扬、口干不欲饮、胸脘痞闷、舌质红、苔黄腻、脉滑数等症状，郑教授常酌加炒苍术、黄柏、怀牛膝、炒薏苡仁。炒苍术燥湿健脾；黄柏走下焦清除湿热；炒薏苡仁既可祛湿热，又可补益中气以助扶正；怀牛膝既可补肝肾，又可引诸药直入下焦，诸药共清下焦湿热。素体阴虚之人患劳淋，抑或湿热之邪久稽耗伤真阴者，郑教授常合用猪苓汤。猪苓汤以利水为主，兼以养阴清热，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。阳虚明显者，症见畏寒肢冷、大便稀溏、疲劳乏力、舌淡苔白舌体胖大、脉沉细等，郑教授常酌加肉桂、炮附子、怀牛膝、熟地黄、山萸肉。肉桂、炮附子温肾阳而化气利水；怀牛膝补肝肾；熟地黄、山萸肉养肾阴，使“阳得阴助则生化无穷”。
郑教授认为，脾虚不统血是劳淋中小便淋沥色赤的根本原因，其本为脾不统血，标为湿热胶结。此类病人临床常见小便淋沥涩痛，腰酸乏力，不思饮食，口中黏腻，伴有血尿，每遇劳倦及情志不调则加重。郑教授常选用归脾汤合小蓟饮子加减，临床疗效甚好，常用炙黄芪、党参、炒白术、当归、炙甘草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄炭等药物。
因血虚而导致血瘀者，郑教授常重用当归，以补血养血、行血，正如《景岳全书》中云此药“补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。血热迫血妄行、血溢脉外，表现为尿赤伴有尿道口灼热者，郑教授则重用大蓟、小蓟，以达凉血止血之功效。小便色黑，甚至尿中有血块者，郑教授酌情加用藕节、蒲黄炭等凉血祛瘀之药，凉血又活血。若久病入络，瘀血内生，郑教授则酌加桃仁、红花、川芎、赤芍等药活血化瘀、逐瘀生新。
此外，郑教授在用药时慎用峻猛苦寒之品，以免更伤正气。其承袭国医大师邹燕勤教授“轻药重投”的思
王某，女，62岁，2022年4月23日初诊。主诉：反复尿频、尿急、尿痛3个月。患者3个月前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，伴有小便灼热感，腰酸，神疲乏力，头身困倦，2022年3月26日在外院查尿常规示“亚硝酸盐+，白细胞283个/uL，镜检白细胞25个/HP，镜下红细胞19个/HP”，尿培养出大肠埃希菌，药敏提示阿莫西林克拉维酸钾敏感。患者服用阿莫西林克拉维酸钾片（早晚各1 g）5天后症状明显好转，自行停药。18天前患者于劳累后再次出现上述症状，自行服用阿莫西林克拉维酸钾片，效果不显，上述症状时作时止，半天前症状加重，遂前来就诊。刻下：尿频，尿急，尿痛，倦怠乏力，自觉身重，遇劳加重，食纳不佳，大便调，夜寐安，舌淡胖有齿痕，脉弦细。既往有慢性胃炎伴幽门螺旋杆菌感染病史。辅助检查：尿常规示“亚硝酸盐+，白细胞323个/μL，镜检白细胞37个/HP，镜下红细胞23个/HP”。中医诊断：劳淋，辨为脾虚湿盛证。治法：运脾化湿通淋。处方：炙黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，炒薏苡仁15 g，山药15 g，车前草15 g，蒲公英15 g，滑石15 g，泽泻15 g，陈皮15 g，炙甘草5 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2022年4月30日二诊：尿频、尿急、倦怠乏力好转，无尿痛，偶有腰酸乏力，无小便灼热，自觉身重减轻，舌质淡胖，齿痕减少，脉弦细。2022年4月27日尿培养提示：大肠埃希菌。2022年4月30日尿常规：亚硝酸盐±，白细胞42个/μL，镜检白细胞4个/HP，镜下红细胞3个/HP。守上方去车前草、蒲公英、滑石、泽泻，加玉米须15 g，丝瓜络15 g。7剂，煎服法同前。
2022年5月2日三诊：尿频、尿急、尿痛症状消失，偶有腰酸乏力，无小便灼热，倦怠乏力明显好转，食纳转佳，舌质淡胖，齿痕减少明显，脉弦细。2022年5月2日尿常规：亚硝酸盐-，白细胞13个/μL，镜检白细胞1个/HP，镜下红细胞0个/HP。守二诊方去党参。14剂，煎服法同前。
1个月后随访，患者症状消失，尿常规及尿培养均无异常。嘱患者避免劳累，多饮水、休息，门诊随诊。
按 本案患者为老年女性，既往有慢性胃炎伴幽门螺旋杆菌感染病史，脾胃功能不佳，故纳谷不馨。结合患者舌苔脉象，郑教授认为此患者当为脾虚湿盛所致。脾气虚弱，运化功能失司，水道不通，发为劳淋，故患者反复出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，遇劳加重；水湿内盛，故自觉身重、舌体胖大有齿痕；患者又有小便灼热感，说明邪气不得散，郁而为热，传于下焦。故治疗大法当为运脾化湿通淋。药用炙黄芪、党参补益脾气；炒白术、茯苓、炒薏苡仁、白扁豆健脾化湿；山药补脾益肾；车前草、蒲公英、滑石、泽泻清热利尿；陈皮健脾行气；炙甘草调和诸药。二诊时患者小便灼热消失，故守上方去车前草、蒲公英、滑石、泽泻之寒凉性烈之品，换用平性之玉米须、丝瓜络利尿通淋以达缓利之效，诸药合用，补中有利。三诊时患者症状消失，腰酸乏力及身重好转明显，纳谷转佳，结合舌脉提示脾气渐升，湿邪渐除，因天气渐热，恐过于补益滋生内热，故在二诊方中去党参。
劳淋属淋证的一种，虽然病位在肾与膀胱，但与脾密不可分。肾为先天之本，脾为后天之本，二者关系属先天滋后天，后天养先天。凡后天脾之不运，脾不升清，抑或肾之亏虚，肾不封藏，气化功能失司，则劳淋始作。王肯堂曾云：“初起之热邪不一，其因皆传于膀胱而成淋，若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也。”郑教授指出，在劳淋的诊治过程中仅关注肾与膀胱是不够的，临证还应详辨致病之本因，详析其病理机转，才能真正揭示本病的病因病机及治疗规律，从而提高劳淋的临床治疗效果。
郑教授提出，从脾论治劳淋，当健脾与祛邪并行。脾位于中焦，为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，易出现脾气亏虚之证。脾虚运化水液失职，下焦水道通调受阻，发为本病，故治疗上当以健脾为主。然劳淋多属虚实夹杂，单纯健脾益气则邪不得除，故郑教授主以健脾，辅以祛邪，采用中医整体观念及辨证施治的原则，重视后天脾之盛衰，扶正祛邪并举，从补脾益气通淋、运脾化湿通淋、健脾祛瘀通淋三个方面治疗劳淋，始终将调理后天脾之气血、阴阳的平衡贯穿治疗的整个过程，以达到阴平阳秘之功效。
