摘要
总结韩辉主任医师运用肝豆补肾汤辨治男性肝豆状核变性合并生殖系统损害经验。韩辉主任认为，肾气亏损、铜浊毒邪是男性肝豆状核变性合并生殖系统损害发病的关键病机，二者又互为因果，相互影响。先天禀赋不足，肾精素亏，导致铜毒内聚，痰瘀互结；同时，铜浊毒邪蓄积于肾则肾愈虚。治疗上宜补肾化痰，祛瘀通络，标本兼治，拟肝豆补肾汤，收效显著。
韩辉主任医师（以下简称为“韩师”）为教育部新安医学重点实验室学术带头人，安徽省委组织部“特支计划领军人才”，安徽省首届卫生健康杰出人才。其从事临床、教学及科研工作20余年，主要的研究方向为肝豆状核变性的基础和临床。其治学严谨，在运用中医药辨证治疗肝豆状核变性合并生殖系统损害方面积累了丰富的经验。
肝豆状核变性(Hepatolenticular degeneration，HLD)，又称Wilson病，是一种由ATP7B基因突变引起的常染色体隐性遗传病。ATP7B基因突变引起体内铜离子排泄不畅，全身各个器官及组织中有大量的铜沉积，导致肝脏、大脑和其他器官中的铜稳态失衡，从而引起神经症状及肝损伤症状等。肝豆状核变性在不同地区患病率具有差异性，据统计，世界人群的发病率约为1/10万～3/10
根据肝豆状核变性可出现黄疸、腹水、言语不清、手抖、流涎、消化道出血、肢体扭转、精神行为异常等临床表现，中医学将其归属于“癥瘕”“积聚”“鼓胀”“颤证”“黄疸”“癫狂”等病证范畴。现代医学研究认为肝、脑髓是其核心病位，并与脾、肾、胆相关，涉及心、胃等脏腑。韩师通过对肝豆状核变性中医证候特征进行大样本临床调查，将该病的基本病因总结为痰浊、瘀血等病理产物长期胶着，疾病过程主要体现为痰瘀互结
肝豆状核变性作为一种神经系统遗传病，基因突变是其发病的关键。中医学认为，肾与基因有着密切的关系。韩师通过大样本的中医证候调查研究，将男性肝豆状核变性伴生殖系统损害的中医病因病机总结为肾虚为本，痰湿、瘀血为
肝豆状核变性的主要表现为体内铜代谢障碍，从而引起大量的铜沉积在体内多处器官。铜蕴于津液之中，在生理上通过津液输布至身体各部位；在病理上，若津液代谢紊乱，凝结为痰，则铜随津液的淤积而积聚，淤积日久，即为“铜毒”。脏腑亏虚或先天不足易致肾之开阖功能失调，二便不通，造成铜毒外泄之路受阻，酿生痰浊、瘀血等病理产物，从而引发不育、阳痿、乳疠等。隋代巢元方《诸病源候论》谓：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”明确指出痰积体内可导致多种病理变化。清·唐容川在《血证论》中亦指出“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”，可见痰、瘀之间有密切关系。在肝豆状核变性的发病中，痰、瘀两者之间存在着交互作用，常形成痰瘀互结之
肝豆状核变性合并生殖系统损害患者，主因先天不足，肾气素亏，铜毒内聚，痰瘀互结。唐代孙思邈云：“凡人无子，当为夫妇具有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃。”历代医家在治疗男性生殖系统损害时，多从肾论治，并重视痰湿、气滞、血瘀等病理因素的治疗。韩师认为，肾虚是肝豆状核变性合并生殖功能损害的主要病机之一，多由于先天禀赋不足引起肾之开阖失司，肾开窍于二阴，二便功能失调，则铜毒不能排出体外，加之瘀血、痰浊等堵塞，铜毒不断累积，则进一步酿生湿热、痰浊等病理产物，多种致病因素相互交织、相互影响，从而导致复杂多样的临床症状。故其从“肾主生殖”理论出发，在对男性肝豆状核变性合并生殖系统损害的病因认识上，强调先、后天并重，结合男性肝豆状核变性患者肾虚、痰浊、瘀血的证候特点，确立了“补肾化痰，祛瘀通络”为男性肝豆状核变性合并生殖系统损害的主要治法。
肝豆补肾汤主要由黄连、丹参、姜黄、大黄、鸡血藤、莪术、当归、杜仲、熟地黄、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、益母草组成，全方不仅兼顾滋补肾亏之根本，更强调活血化瘀、祛痰散结以治其标，标本兼治，共奏补肾化痰祛瘀之功。该方是在祛痰化瘀之肝豆灵汤的基础上，加用补肾药物如枸杞子、熟地黄、杜仲、淫羊藿、菟丝子等而成，意在培补肾元，使肾精充盛，诸脏腑得以滋养，气血运行有力，津液输布得畅，则痰化瘀祛而络通，故使邪去而正安。方中大黄可以促进铜从大便而出，增加粪铜量，且大黄苷还可刺激肠道运动以减少肠道对铜的吸
男性肝豆状核变性合并生殖系统损害的机制与其体内铜过量沉积导致生殖激素分泌异常密切相关。韩师对100位男性肝豆状核变性患者进行生殖激素系列检查，发现总体生殖激素异常率高达78%
孙某，男，24岁，已婚，2022年9月12日初诊。主诉：渐进性双上肢不自主抖动1年余。病史：患者于2021年在日常生活中出现右上肢不自主抖动，病情渐进发展，累及左上肢，经检查后被确诊为“肝豆状核变性”，并接受二巯丁二酸胶囊、葡萄糖酸锌片等对症治疗。刻下：双上肢不自主抖动，右侧为甚，性功能欠佳。舌暗淡，苔薄腻，脉弦涩。辅助检查：24 h尿铜1324.86 μg，铜蓝蛋白0.042 g/L，血铜氧化酶0.019 活力单位/L，血清铜元素4.20 μmol/L；头颅MRI示符合肝豆状核变性表现。查体：神清，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，角膜K-F环（+），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢不自主抖动，右侧为甚，双上肢肌张力呈铅管样增高，病理征（-），快速轮替动作稍笨拙，右手指鼻试验欠准确。西医诊断：肝豆状核变性。中医诊断：颤证，辨为痰瘀互结证。治法：化痰祛瘀。处方：肝豆灵汤加减。药用：黄连10 g，姜黄6 g，大黄6 g（后下），金钱草12 g，丹参15 g，莪术8 g，鸡血藤10 g。30剂，每日1剂，水煎服。
2022年10月13日二诊：双上肢不自主抖动较前改善，但性功能仍欠佳，追问后发现患者性欲差，勃起慢，勃起不坚，勃起时间短，早泄，时觉腰酸乏力，胸脘痞满，畏寒，神疲，二便正常，纳、寐可。舌质暗淡，苔薄腻，脉弦涩。辅助检查：24 h尿铜为1493.52 μg。查体：双侧乳房女性样改变，压痛（-），乳头无明显渗液。喉结、生殖器发育正常，阴毛分布正常。西医诊断：肝豆状核变性。中医诊断：颤证，辨为肾虚痰浊瘀血证。治法：补肾化痰，祛瘀通络。处方：肝豆补肾汤加减。药用：黄连10 g，姜黄6 g，金钱草12 g，丹参20 g，大黄6 g（后下），鸡血藤10 g，莪术8 g，当归10 g，杜仲10 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g。30剂，煎服法同上。
2022年11月14日三诊：性功能有所提高，性欲增强，勃起不坚情况改善，腰酸、乏力等症状亦有减轻，但仍勃起时间不长，不能完成满意的性活动，胸脘痞闷，舌苔较前改善，脉弦涩。辅助检查：24 h尿铜为1560.52 μg。予原方加淫羊藿6 g、菟丝子6 g、益母草10 g。继服30剂，煎服法同上。
2022年12月15日四诊：性功能较前明显改善，勃起时间较前延长，可完成较满意的性活动，腰酸、乏力、胸脘痞闷不明显，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。嘱其定期复诊，适度锻炼，保持情绪舒畅，避免熬夜。予上方继服1个月。
按 本案患者为青年男性，双上肢不自主抖动，右侧为甚，性功能欠佳，舌质暗淡，苔薄腻，脉弦涩，初诊辨为痰瘀互结证，予以化痰祛瘀法治之，服药后可见双上肢不自主抖动症状好转，但二诊追问发现患者性功能差，主要表现为性欲差，勃起慢，勃起不坚，勃起时间短，早泄，时觉腰酸乏力，胸脘痞满，畏寒，神疲，结合舌脉，辨为肾虚痰瘀互结证。治以补肾化痰，祛瘀通络之剂。方中黄连燥湿解毒，姜黄行气活血，共为君药；金钱草利水渗湿通淋；丹参、鸡血藤养血活血，通经活络以利铜浊毒邪外排；大黄通腑利湿，攻下荡瘀血，促进铜毒从粪便排出，减轻体内铜毒蕴蓄；由于“治痰者当需降其火，治火者必须顺其气”，故配合黄连清中下焦湿热，并加陈皮以化痰理气；当归养血和营，行血去瘀；莪术活血化瘀；其本为肾虚，故见畏寒、腰部酸痛等，故临证配伍补肾药物，加杜仲、枸杞子补益肝肾，加熟地黄入血分，补血滋阴以养肝肾。全方共奏补肾化痰祛瘀之功。三诊时患者性功能有所提高，腰部酸痛、畏寒神疲等症状好转，但仍感勃起时间不长，不能完成满意的性活动，故加菟丝子、淫羊藿、益母草以加强补肾壮阳，活血化瘀之功。四诊时患者症状好转，故原方不变以巩固疗效。
中医药在肝豆状核变性伴生殖系统损害的治疗中具有一定优势。在临床实践中，医者应将传统医学与现代医学相结合，充分利用中医药的优势对男性肝豆状核变性伴生殖系统损害进行治疗。韩师提出“肾虚素亏，痰瘀互结”是男性肝豆状核变性伴生殖系统损害的主要病机，强调先、后天同调，体现在治法上即化痰、祛瘀、补肾三者并重，在临床治疗中取得了较为满意的疗效，值得推广。
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