摘要
张喜奎教授临证善用三金排石汤合芍药甘草汤治疗肾结石，认为湿热贯穿该病的始终，辨治时以清热利湿、通淋排石、舒筋活络为法。文中从病因病机、治法方药、验案分析等方面对其治疗本病的经验进行总结，以期对中医药治疗肾结石有所启发。
肾结石是草酸、尿酸、钙等晶体物质在肾脏异常聚集所致，是患病率较高且治疗后极易复发的泌尿系统疾病之一。研
张喜奎教授（以下简称为“张师”）乃第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局伤寒学重点学科带头人。张师躬耕杏林四十余载，擅长以经方治疗各科杂病，尤其对肾结石有着丰富的临床诊治经验，屡获佳效。笔者有幸侍师学习，获益颇丰，现撷取张师运用三金排石汤合芍药甘草汤治疗肾结石的经验于下文，以飨同道。
肾结石归属于中医学“石淋”范畴。“淋”之病名，最早载于《黄帝内经》。张仲景在《金匮要略》称其为“淋秘”，将其病机归纳为“热在下焦”，描述其症状为疼痛牵扯到小腹及尿道，曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《诸病源候论》：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛，令闷绝。”朱丹溪在《丹溪心法》记载：“淋有五，皆属乎热……淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也。”肾结石多因外感湿热、饮食不节、情志失调、劳伤久病或禀赋不足所致。外感或因久居湿热之地，或因外阴不洁引起，湿热之邪侵犯足太阳膀胱经；或因嗜食辛辣肥甘厚腻之品，或饮酒过度，积湿生热，阻滞肾与膀胱；或因情志不畅，肝郁化火，火热之邪熏蒸津液，酿生湿浊，湿热蕴结，水液受其煎熬，凝结成石，沉于肾脏；或先天肾与膀胱禀赋不足，或他病及肾，或房劳伤肾，或药物伤肾，导致肾虚，肾虚则无以行水，气化不能，水液代谢异常，内生湿浊，积而化热，湿热留恋，日久则小便中浊质炼而成石，正如《中藏经·论诸淋及小便不利》言其病因“又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。谓肾者水也，咸归于肾，水消于下，虚热日甚，煎结而成，此非一时而作也”。
张师认为，肾结石起病隐缓，证情反复，缠绵难愈，与湿热蕴结有着密切的关系。“湿热”之因贯穿该病的始终。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”《素问·逆调论》载：“肾者水脏，主津液。”湿为阴邪，其性趋下，肾居下焦，又为水脏。因此，湿邪犯病，最易伤肾。肾脏既是湿邪淫害之处，亦是湿邪化生之处。湿邪常兼夹热邪致病，湿热致病具有湿和热的双重致病特点，二者相合，常胶结一处，如油入面，形成无形之热蒸腾有形之湿的局面，使病情更为顽固。湿热之邪进一步发展，即可出现薛生白所说之“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，形成病情危重错杂的局
肾结石当为湿热蕴结炼灼水液结为砂石而成，而湿热、结石阻塞水道，必影响水液正常输布代谢，水液停滞，复与湿热交蒸，如此形成恶性循环，导致结石难以祛除。若湿热得除，一方面可祛除病因，抑制结石的生成；另一方面可阻断结石与湿热相互依存的联系。《素问·阴阳应象大论》云：“其下者，引而竭之。”故可据“因势利导”之理论，以“通淋排石”为治疗之法。然结石乃坚硬有形之病理产物，对于结石较大者，单纯采用清热利湿、通淋排石之法，实难奏效，必须使其消溶，方可利于结石排出。张师认为清利湿热、通淋排石、消石溶石是治疗肾结石的关键所在。临证常以“三金排石汤”（该方以金钱草、海金沙、鸡内金为基本组成）清除湿热、利尿排石、消积磨坚。方中金钱草清热化湿，通淋利尿，善排结石，尤功于治疗石淋，研
临证上，张师亦结合辨证论治，根据湿热之轻重，常酌情添加石韦、车前子、瞿麦、萹蓄等利尿通淋之药。如石韦主“五癃闭不通，利小便水道”（《神农本草经》），现代药理学研究发现石韦能有效抑制草酸钙晶体的形成，促进草酸排出，减少草酸钙晶体在肾脏沉积，达到防治肾结石的效
结石不消，湿热蕴蒸，日久必伤阴津，阴亏则筋肉失养而易于痉挛，引起腰腹疼痛，亦常导致结石嵌顿难下，故当以解腰间之疼痛、柔筋肉之痉挛为先，再结合消除有形之病理产物为本。此时运用芍药、甘草，盖取《伤寒论》中“芍药甘草汤”之意，原书记载：“伤寒脉浮，自汗出，小便数……脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”该方原用于治疗“脚挛急”，而肾结石引起的腰痛，均有阴津亏虚、筋肉痉挛的病理基础，与芍药甘草汤之主治相符。张师临证常以该方濡养阴津，舒缓诸筋，疗效显著。芍药酸寒，养血敛阴；甘草味甘，健脾益气，缓急止痛。芍药合甘草酸甘化阴，使阴得补而筋有所养而缓。此方不仅可补充阴津之不足，而且通过舒其筋缓其挛，一则有助于舒缓和消除疼痛，再则有助于结石的排出。现代研究表明，芍药甘草汤具有解痉镇痛、松弛平滑肌及抗炎的作
结石乃有形之病理产物，一旦形成，久则阻碍气机，必然形成瘀血，加之湿热为患，湿性黏滞、重浊，致使气机不畅，气滞不能推动血行，血液运行迟缓，日积月累则形成瘀血。《素问玄机原病式》谓：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚，而气血不能宣通。”瘀血阻遏肾脏，又会导致瘀石互结，从而加重结石病情；气机郁滞，无力推动结石，亦导致结石难以排出。因此，治疗肾结石时，理气消积、活血化瘀法的运用常不容忽视。张师治疗本病时，常根据病情酌加青皮、陈皮、枳壳、砂仁等理气止痛之品，以及莪术、鸡血藤、桃仁、丹参等活血化瘀之药。现代药理研究表明，行气活血的中药虽无利尿之功，但其能增加输尿管平滑肌的蠕动频率和幅度，进而促进结石下排；且行气活血药物能改善肾及输尿管微循环，降低毛细血管通透性，从而促进炎症吸收，降低结石黏连的发生率，有利于结石的排
早期肾结石患者大多起病隐匿，往往于体检时发现。因此，张师提倡利用现代诊疗手段以正确辨病，将西医之辨病与中医传统四诊相结合，坚持中医辨病辨证论治相结合，早期治疗肾结石，既可以缩短病程，又可以提高临床疗效。临证中，张师常根据患者主次症状及兼夹症进行药物加减：肾积水者，加茯苓、泽泻、猪苓等渗湿利水；气虚明显者，配伍黄芪、党参、太子参等补脾益气，扶正补虚；血尿明显（或镜下血尿）者，可添三七、白茅根、地榆、小蓟等凉血止血；尿道灼热、涩痛明显者，可加金银花、野菊花、连翘等清热解毒；口干者，可入石斛、知母、生地等清热养阴、生津止渴；失眠者，添夜交藤、炒酸枣仁、合欢皮等养心安神；纳差者，可予谷芽、麦芽、莱菔子、神曲等健脾和胃消
陈某，女，47岁，2022年10月22日初诊。2年前患者出现左侧腰部胀痛，范围约巴掌大小，查泌尿系CT提示“左肾多发结石伴左肾积水”，曾2次于外院行碎石治疗。1个月前患者再次出现左侧腰部酸胀，查泌尿系彩超提示“左肾结石，大小约1.2 cm×0.9 cm”。辰下症：左侧腰部胀痛，伴腰酸，小便余沥，眠差，身困，舌淡暗，苔黄腻，脉弦。西医诊断：肾结石。中医诊断：石淋，辨为湿热瘀结证。治法：清热利湿，通淋排石，滋阴舒筋，活血祛瘀。处方：三金排石汤合芍药甘草汤加减。药用：鸡内金30 g，海金沙20 g，金钱草30 g，白芍30 g，甘草9 g，黄芪20 g，葛根20 g，薏苡仁30 g，鸡血藤20 g，牡蛎30 g（先煎），石韦15 g，砂仁6 g（后入），珠子参10 g，茯苓15 g，车前子12 g。7剂。嘱患者可适当饮温水，多走动，以助结石排出。
2022年10月29日二诊：左腰酸胀痛缓解，舌脉同前。守上方石韦改为20 g，加瞿麦12 g、生地15 g。续服14剂。
2022年11月12日三诊：左腰酸胀痛较前改善，小便频数，精神改善，舌淡暗，苔薄白，脉沉。守上方去牡蛎、砂仁、珠子参、茯苓、车前子，加红曲12 g、杜仲12 g、莪术12 g、芡实12 g。续服7剂。
2022年11月19日四诊：上症皆有改善，舌淡暗，苔薄白，脉沉。守上方加萆薢12 g、茯苓15 g。续服7剂。
2022年11月26日五诊：左侧腰部酸胀痛持续减轻，夜寐差，舌淡暗，苔薄白，脉沉。守上方加合欢皮20 g、夜交藤20 g。续服7剂。
患者诉服药期间见小便排出砂石，腰部酸胀痛消失，后复查彩超提示左肾结石已排出。7剂毕后仍守方加减续进14剂以巩固疗效。随访1年未再复发。
按 患者久居福建湿热之地，湿热淫胜，侵袭机体，蕴结于内，下注肾及膀胱，小便受其煎熬，凝结杂质结成砂石；湿热久蕴，耗气伤阴，加之碎石手术更损气阴，气阴亏虚，四肢不濡，腰背失养，故见腰痛伴酸胀、身困乏力；加之砂石阻滞，久之成瘀，水道不利，血脉不通，气滞血瘀，不通则痛，亦可加重腰痛；膀胱气化失司，开阖不利，故见小便余沥。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦，乃湿热瘀阻之象。处方中海金沙、金钱草、鸡内金合用，清热利湿、消积磨坚、通淋排石；芍药、甘草相配，舒筋活络，缓急止痛。上五药相合，有利结石溶化下排，共为君药。葛根甘、辛，性凉，能升津液、舒筋脉、通经络；薏苡仁、茯苓甘淡，健脾利湿，与葛根相伍，助除湿浊；肾结石乃坚硬有形之病理产物，牡蛎味咸体沉，正取其软坚散结之用；鸡血藤苦泄甘缓，《饮片新参》载其“去瘀血，生新血，流利经脉”，合葛根增畅络和血之效，合薏苡仁、牡蛎可祛湿除瘀，无坚不摧，共为臣药，君臣共济，使湿热得除，结石得排。黄芪、珠子参补脾益气养阴，扶助正气；砂仁既可温中行气又可防方中清热药伤及脾胃，共为佐药。全方攻补兼施，祛邪不伤正，扶正不留邪。二诊时患者症状有缓，药证合拍，加生地黄清热养阴，瞿麦、石韦增利尿通淋之用。三诊时患者左腰酸胀痛持续改善，小便频数，去牡蛎、砂仁、珠子参、茯苓、车前子，予杜仲补肾强腰，芡实益肾固精，莪术行气止痛，红曲健脾、活血化瘀。四诊时患者诸症皆较前缓解，加萆薢、茯苓以强利湿之效。五诊时患者诉夜寐差，故守上方加合欢皮、夜交藤宁心安神以助睡眠。五诊药毕，患者诉结石排，腰痛止，复查彩超示结石已下，故继续守方加减续进14剂以收全功。纵观本案，张师明辨病机，灵活运用三金排石汤合芍药甘草汤为主方治疗肾结石，方证相符，再依据患者病情变化随症加减，效如桴鼓。
张师认为，肾结石往往是湿热夹杂为患，湿热一旦形成，必壅遏三焦，导致人体脏腑、经络气血功能的紊乱，从而出现诸多病变。张师在四诊合参、辨证论治、病证结合、治病求本、随症加减的诊疗过程中将清湿热贯穿于其始终，但又不拘泥于清热利湿，常配合补益、活血、行气、健脾之品。其临床治疗效果显著，为治疗肾结石提供新的思路，值得借鉴。
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