从肺脾论治“香臭不闻、口不仁”之临床探析  PDF

“香臭不闻”主要是指西医学的嗅觉障碍、甚者失灵，属于“失嗅症”，归属于耳鼻喉科或神经内科疾病范畴。中医学认为其主要责之于鼻不辨香臭，属于“鼻齆”“鼻聋”“鼻不和”等范畴。《诸病源候论》云：“鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也。”《外科大成·卷三·鼻部》言：“鼻聋者，为不闻香臭也。”《普济方》记载“夫鼻有生息肉，不知香臭者……”，明确指出其病位在鼻，与鼻有直接关系。《素问·阴阳应象大论》曰“肺主鼻，在窍为鼻”，《灵枢·五阅五使》云“鼻者，肺之官也”，均明确指出肺开窍于鼻，鼻为肺之外候，肺脏和鼻关系密切，在生理、病理上紧密相连。《灵枢·脉度》指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”再有《类证治裁·卷六》云：“肺窍于鼻，鼻别香臭，不闻香臭者，病在肺。”说明肺脏与鼻辨别香臭之功能关系密切。虽然心气血亏虚、肝经风热、胆热上扰等均可导致鼻香臭不闻，但外感疾病首先犯肺，以袭肺为主。肺主宣发肃降，肺气失宣，不能通畅鼻气则鼻窍失灵，进而导致香臭不闻，可见肺、鼻与嗅觉关系密切。正如《脾胃论·五脏之气交变论》所言：“鼻乃肺之窍，此体也；其闻香臭者，用也。”指出肺鼻二者乃“体”和“用”之关系。中医学认为嗅觉失灵病位在鼻，与肺脏关系最为密切，肺家有病，则鼻为之不利，如《中藏经》有云“肺风之状，胸中气满，冒昧汗出，鼻不闻香臭，喘而不得卧者，可治”。肺气的功能决定鼻气的正常与否，肺脏有病则会波及鼻，从而影响患者的嗅觉功能。

鼻的生理功能与肺脏关系最为密切，肺脏功能失调则直接影响鼻的通气与嗅觉，从而导致其香臭不闻，故临床上多从肺论治香臭不闻。肺主气、司呼吸，鼻为肺之外窍，肺气失宣，则鼻窍失灵，出现嗅觉障碍，尤其是外感呼吸道疾病包括新型冠状病毒感染患者较为多见。临床多伴香臭不闻、鼻塞流涕、恶风怕冷、咳嗽鼻痒等，主要责之于外感初期，感受风寒或风热等六淫邪气以及某些戾气，肺卫受邪，经口鼻或皮毛而入以致肺气失宣，从而影响鼻窍之用。《圣济总录》曰：“风寒客于肺经，则鼻气不利。”《脉证治方·卷之三》言：“热壅清道，所以塞而不闻香臭矣。”临床常使用桔梗、杏仁、麻黄等宣肺之品，联合通窍药如苍耳子、辛夷、白芷、细辛、蔓荆子、薄荷、石菖蒲等，根据外感内伤、寒热虚实等辨证论治。《滇南本草》论麻黄可“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽”，指出麻黄有宣肺通鼻窍、治香臭不闻之功效。明代著名医家龚廷贤在《药性歌括四百味》中明确指出：“辛夷味辛，主治香臭不闻，鼻塞流涕，为通窍之剂。”另有治鼻不闻香臭之名方“丽泽通气散”，其药物组成多为麻黄、防风、白芷、葱白等宣肺通窍之药。《幼幼集成》治疗小儿风热袭肺，鼻齆不闻香臭的万金膏，方中用麻黄以宣肺，石菖蒲、细辛以开鼻窍，羌活、川芎等以理气解表。宋代《济生方》所载的苍耳子散，由苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味中药组成，具有疏风解表、通利鼻窍之功效，主治鼻塞流浊涕、不辨香臭等。临床上，笔者对于风寒之证多使用三拗汤合苍耳子散加减，或小青龙汤合苍耳子散加减；对于风热之证多使用银翘散合苍耳子散加减，或麻杏石甘汤合苍耳子散加减；始终秉承“宣肺辛散、通鼻窍”之治疗大法。正如《景岳全书》所提出的治鼻之大纲：“外感者，治宜辛散，内热者，治宜清凉。”对于慢性呼吸道疾病或慢性鼻部疾病引起的嗅觉障碍，在治疗鼻部等原发病的同时，需要补肺益肺宣肺、理气宣畅气机等，与国医大师洪广祥教授所提出的“肺鼻同治”理论^[

“口不仁”主要是指西医学的味觉障碍、甚者失灵，属于“失味症”，多归属于消化科或口腔科疾病范畴。《伤寒论》阳明病篇有云：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之。”首次提出“口不仁”的概念，后世逐渐推广应用。“口不仁”主要指对酸、苦、甘、辛、咸等五味的感觉障碍或丧失，主要责之于口舌，属于中医学“口不知味、舌不知味”的范畴。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣。”《灵枢·经脉》载“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，明确指出脾开窍于口，口为脾之官，同时存在经络附属关系，脾与口舌关系密切。虽然其它脏腑亦与口舌味觉有关联，但临床发现口舌味觉与脾脏关系最为密切，这是由脾胃的生理功能决定的。正如《素问·灵兰秘典论》所言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃位居中州，为气机升降之枢纽，主运化升清降浊，为后天之本，气血生化之源，脾气健旺，才能消磨运化水谷，形体官窍才能得养，口舌才能知五谷之味。脾脏喜燥恶湿，《医学求是》有云“脾燥则升”，若脾气失常或湿邪困脾，运化升清功能失常，则口唇无华，口淡乏味，口不仁，不辨五味。研究^[

味觉障碍与脾脏关系最为密切，临床“从脾胃论治”往往能取得很好的效果。笔者通过临床观察总结得出“分期论治、健脾祛湿、升清开窍”之治疗大法。临床分期主要为急性期与慢性期。急性期的特点多为起病急、病程短，病因多为突然感受湿邪或湿毒，导致脾脏健运失常、不能升清降浊，口舌不荣，从而导致“口不仁”的发生。如新型冠状病毒感染的患者多属于此类情况，湿邪是各医家公认的新型冠状病毒感染的主要致病因素之一，以“湿”为病机核心，也是本次新型冠状病毒感染的重要病机特点^[

临床中味觉嗅觉双重障碍患者不在少数。从西医学角度而言，二者同属化学感受器，在解剖学中嗅觉和味觉中枢聚在大脑皮层的同一区域，因此嗅觉和味觉往往同时发生障碍^[

患者陈某，女，67岁，2023年7月9日初诊。主诉：味觉嗅觉障碍半年余。现病史：患者半年前因感染新型冠状病毒导致的上呼吸道感染后出现口中味觉减退，渐渐又出现嗅觉减退，患者未予重视及治疗，症状日渐加重，现嗅觉及味觉几乎失灵。患者曾于当地西医院五官科就诊，未发现明显器质性病变，遂前来寻求中医治疗。刻下症：嗅觉及味觉几乎失灵，口中无味，鼻不闻香臭，纳差、不欲食，乏力、短气、不欲言，易出汗，畏风，大便不成型，日2～3次，小便清长，舌淡体胖大，苔白腻，脉细弱。既往慢性萎缩性胃炎病史5年，否认其他重大疾病史，否认药物及食物过敏史。西医诊断：味觉嗅觉双重障碍。中医诊断：香臭不闻、口不仁，辨为肺脾两虚证。治法：补益肺脾、升清开窍。处方予：补中益气汤加减。药用：黄芪30 g，党参18 g，陈皮9 g，麸炒白术15 g，当归9 g，柴胡6 g，升麻6 g，苍术12 g，石菖蒲12 g，茯苓9 g，防风6 g，蔓荆子 6 g，辛夷9 g（包），炙甘草6 g。7剂，日1剂，分早晚餐后半小时温服。嘱患者平素适寒温、避风寒、清淡饮食、禁辛辣油腻等。

2023年7月16日二诊：食欲较前增加，食物开始有味，能闻臭味，睡眠欠佳。守上方加远志9 g、炒酸枣仁12 g，14剂。

2023年7月30日三诊：味觉嗅觉恢复大半，睡眠亦改善。继守二诊方14剂后味觉嗅觉基本恢复正常。

按 本案患者为老年女性，平素慢性胃炎病史，饮食一般，胃脘常感不适，感染新型冠状病毒后开始出现味觉嗅觉功能障碍，未予足够重视，终至味觉嗅觉几近失灵，影响正常生活，也带来了严重的心理负担。患者初诊时肺脾气虚症状明显，《四圣心源》指出“鼻口者，手足太阴之窍也，肺窍于鼻而知五臭，脾窍于口而知五味”，故临床思路从肺脾论治，以补益肺脾、升清开窍为法，以补中益气汤为主方。方中黄芪味甘、性微温，入脾、肺经，重用黄芪为君药以补益肺脾。臣以党参、白术增强补脾益气之功。《素问·调经论》曰：“血以载气，血为气之府。”故加当归使所补之气有所依附；陈皮理气健脾，使诸药补而不滞。柴胡、升麻升阳举清；苍术、茯苓燥湿健脾；石菖蒲、辛夷、蔓荆子、防风等以开口鼻之窍共为佐药。使药炙甘草调和诸药。二诊时患者睡眠欠佳，加用远志安神益智，少加炒酸枣仁以宁心安神。三诊时味觉、嗅觉均好转，睡眠亦改善，效不更方。电话随访患者述味觉嗅觉基本恢复正常。

嗅觉味觉功能障碍临床上常见于上呼吸道病毒感染的患者^[

有文献^[