摘要
郭为汀主任医师多年来从事各种疑难杂症的治疗，经验丰富，其治疗痿证有着独特的诊疗思维及用药特点。文中对郭为汀主任医师治疗吉兰巴雷综合征、多发性硬化、脊髓损伤的验案进行整理和总结。
郭为汀主任医师（以下简称为“郭老”）是国家中医药管理局第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省名老中医。郭老从医近五十载，学识渊博，主张继承、发扬、创新，尊古不泥古，博采众长，辨病与辨证相结合，配合运用秘验单方、食疗、外治法，多位一体。笔者有幸随郭老临诊，现将郭老对于疑难重症痿证的验案介绍如下，以飨同道。
王某，女，73岁，2022年6月22日以“进行性四肢无力2周”为主诉初诊。患者2周前无明显诱因出现双下肢乏力，就诊于当地医院，行腰椎MRI示“腰椎间盘突出”，经对症处理后无明显缓解，并逐步进展为四肢无力，站立、持物不能。患者遂转诊某省级三甲医院，行肌电图示“多发性周围神经损害肌电图改变，运动受累为主，轴索损害为主”，结合其他相关检查，被诊断为“吉兰巴雷综合征”，遂行甲泼尼龙、甲钴胺、维生素B1等治疗，同时拟用丙种球蛋白冲击治疗，因患者及家属未予以接受，遂来寻求中医治疗。辰下症：神疲乏力，难于举手，不能行走，伴腰痛，纳差，头晕。查体：血压150/85 mmHg，形体消瘦，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级，肌张力下降，舌质红，苔薄黄，脉弦。既往史：高血压病病史10年，最高血压达182/110 mmHg，平素规律服用降压药；腔隙性脑梗死病史3年。西医诊断：①吉兰巴雷综合征；②高血压3级（很高危）；③腔隙性脑梗死。中医诊断：痿证，辨为肝肾亏虚，肝阳上亢，脾气虚弱证。治法：滋养肝肾，益气健脾，佐以潜阳。处方：益肾健脾起痿汤。药用：钩藤15g（后下），天麻12 g，牛膝30 g，黄芪100 g，牛大力30 g，人参10 g（另炖），千斤拔30 g，地龙10 g，三七8 g（分冲），川芎12 g，桑枝15 g，乌梢蛇15 g，当归10 g，白术10 g，路路通15 g，山药30 g，龟甲15 g。10剂，清水浸药1 h，煎2次，合液后分2次，饭后2 h服用。
2022年7月4日二诊：患者自觉乏力明显缓解，双上肢活动自如，双下肢肌力有所增加，但仍步履艰难，食欲尚可，夜寐安，二便自解，舌质淡红，苔薄黄，脉弦缓。守前方，去桑枝、白术、路路通，加杜仲15 g，10剂。同时配合食疗，药用：当归10 g，牛膝30 g，木瓜15 g，黄芪60 g，黄精15 g，玉竹15 g，枸杞子15 g，三七6 g，山药15 g，熟地黄25 g，川芎10 g，党参30 g，千斤拔30 g，龟甲15 g，五爪龙30 g。5剂，每剂炖牛脚1500 g，1次/3日，其间可暂停服用中药。
2022年8月1日三诊：患者双下肢在助行器配合下能平路行走，舌脉同前。守二诊处方，10剂，改为2天服1剂；5剂食疗方，每周2次；同时，嘱患者积极进行康复锻炼。
2022年8月20日随访，患者病情进一步好转。
按 吉兰巴雷综合征，又称格林-巴利综合征，是一种急性自身免疫性周围神经病。临床常见类型为上升性麻痹，早期以双下肢无力为首见症状，进展迅速，数天内可上升至躯干、上肢，重者可出现呼吸困难、脑神经受损，甚至危及生命。目前该病的西医治疗首选方案为静脉注射免疫球蛋白，每日0.4 g/kg，连用5天。因治疗费用昂贵，王某及家属无力负担，遂从省级某三甲医院办理出院，求诊于中医。
痿证是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病
二诊时，患者自觉全身乏力明显缓解，故守上方进行化裁：桑枝、路路通能通筋活络、利关节，可引药至上肢，现双上肢已活动自如，故去桑枝、路路通；白术温燥，能补气健脾、燥湿利水，现患者食欲好转，故去白术；双下肢肌力有所增加，但仍步履稍艰难，故加杜仲以增强补益肝肾、强筋骨功效。续服10剂，同时配合食疗方炖牛腿。食疗方以四物汤为底，配伍木瓜舒筋活络、黄精补脾益气、玉竹滋阴生津等。
三诊时，患者双下肢在助行器配合下，能平路行走，舌脉同前，故效不更方，守二诊处方，改为2天服1剂，5剂食疗方分每周2次，同时积极康复锻炼。
钟某，女，28岁，2019年10月11日以“左侧偏身麻木乏力，伴左手足痉挛1年余”为主诉初诊。患者于2018年1月始觉左侧肢体乏力、麻木，时发左手、足痉挛，伴头晕眼花，或颈部紧缩感，偶有轻度一时性语言不清。以上症状反复多变，且有逐渐加重现象，遂曾于外院住院治疗。其间，头颅MRI平扫+增强示“颅内多发异常信号，双侧放射冠，基底节区及右侧侧脑室后角旁白质病变，考虑多发性硬化，部分为活动期”；血常规、生化全套、抗核抗体、神经元抗原等检查均在正常范围。患者经奥卡西平治疗后症状无明显缓解，现为寻求中医治疗，就诊郭老门诊。辰下症：神疲乏力，左侧肢体无力、麻木，时发痉挛，伴头晕眼花，颈部紧缩感，偶有舌强。舌质暗淡，有瘀斑，苔薄，脉涩无力。西医诊断：多发性硬化症。中医诊断：痿证、痉证，辨为气血不足，肝肾亏虚，瘀阻经脉证。治法：补气养血，滋养肝肾，活血通络。处方：补气益肾通络汤。药用：红参须15 g，炙黄芪60 g，五爪龙60 g，千斤拔30 g，牛大力30 g，炒白芍30 g，当归12 g，牛膝30 g，木瓜15 g，鸡血藤30 g，鹿角15 g，三七6 g（另包），桂枝10 g，红景天15 g，炒杜仲12 g，枸杞子15 g，熟地黄25 g。连服3剂后，用上方加牛脚1000 g炖食1次，如此反复，连用12剂为1个疗程。
2019年11月1日二诊：上方服用2个疗程后，患者自觉全身有力，肢体麻木已明显减轻，偶感腰酸。守上方加菟丝子15
g，继续服用1个疗程。
2019年12月3日复诊：上述症状已基本改善。郭老调整处方，药用：炒白芍15
g，炙黄芪30 g，千斤拔30 g，当归15 g，牛大力30 g，五爪龙30 g，牛膝15 g，红参须15 g，三七6 g，鹿角10 g，山药15 g，枸杞子15 g，黄精15 g，川芎10 g，大枣15 g。上药炖猪脊骨1000 g，每周2次。配合口服金鸡虎补丸、壮腰健肾丸，再服3个月。同时嘱其坚持适当运动，增强体质，预防感冒，生活有序，起居有常，合理膳食；心理平衡，每月定期复诊，控制复发。随诊至2022年10月，疗效巩固。
按 多发性硬化症是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病，临床症状、体征变化莫测，该病可归属于中医“痿证”范畴。郭老指出，本案患者主要因气血不足、肝肾亏虚、瘀阻经脉所致，治宜补气养血、滋养肝肾、活血通络。方中红参须、炙黄芪、炒白芍、当归补气养血；牛膝、鹿角、炒杜仲、枸杞子、熟地黄滋养肝肾；五爪龙具有祛风除湿、祛瘀消肿之效，可用于治疗风湿痿痹、腰腿酸痛；千斤拔能祛风除湿、舒筋活络、强筋壮骨；牛大力有强筋活络、补虚润肺之功，能抑制破骨细胞活性，也常被应用于药酒、保健饮料中；此外，郭老认为本病治疗初期当以通络为主，脉络不通则全身气血运行受阻，故方中不乏木瓜、鸡血藤、三七、桂枝、红景天等活血、通络、舒筋类药。现代药理学研究显示，五爪龙、千斤拔均有消炎、抗菌、止痛、提高免疫功能等作
郭老提醒，感染、劳累或突然停药等因素，皆可导致本病的复发与加重。该病病程较长，发作的频率和严重程度难以预测，因此应时时服药，配合康复治疗，以延缓病情进展和减少复发。此外，患者应平时注意锻炼身体，防止病邪的侵袭。
刘某，男，70岁，2021年10月11日以“车祸致颈部疼痛伴四肢无力、麻木3月余”为主诉初诊。患者于2021年5月29日因骑自行车与小汽车碰撞，致颈部受伤，剧痛，伴四肢乏力麻木，于2023年6月1日前往某三甲医院住院，经相关检查后被诊断为“颈脊髓损伤并四肢不全瘫”。该院及时给予进行颈椎前路椎管减压术，术后予抗感染、止痛、营养神经等治疗。患者出院时双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，病理征阴性。现患者为求中医药配合治疗，遂来就诊。辰下症：颈部酸痛，转侧不利，头晕、四肢乏力，轮椅就诊，舌质暗淡，苔薄白，脉弦缓。西医诊断：颈脊髓损伤并四肢不全瘫。中医诊断：痿证、项痹，辨为气血瘀滞，脉络不通证。治法：补气活血，舒筋通络。药用：当归15 g，葛根30 g，川芎30 g，黑老虎30 g，炙黄芪60 g，牛膝30 g，党参30 g，白术10 g，牛大力30 g，千斤拔30 g，炒白芍30 g，五爪龙30 g，熟地黄25 g，龟甲15 g，骨碎补30 g，鹿角10 g，三七6 g（分冲）。清水浸药1 h，煎2次，合液后分2次，饭后2 h口服。连服2天后，用上方炖牛或猪脊骨（1 kg左右）1次，如此反复服用5次。
2021年10月27日二诊：颈部酸麻基本消失，四肢肌力大增，活动自如，偶有胃脘稍胀，守上方加焦山楂15 g，煎服法同前。
2021年11月11日三诊：诸症悉除，病告痊愈。
按 脊髓损伤是一种致残率极高的损伤，典型症状是脊髓损伤平面以下肢体感觉或运动功能的消失。本案患者，虽经手术、西药等治疗，但仍遗留有肢体乏力、麻木等症状，临床颇为常见。郭老认为，外伤所致的脊髓损伤，其主要病机当为气血瘀滞、脉络不通。治疗上当以活血化瘀、通络为主。方中黑老虎、三七、五爪龙、千斤拔、牛大力均是郭老常用之品，而川芎、葛根、白芍则是郭老用来治疗颈椎病的常用引经药。在此基础上，郭老加入黄芪、党参、白术补气健脾，牛膝、骨碎补、龟甲、鹿角补肾，当归、熟地黄养血养肝。全方以活血化瘀通络为主，补气健脾、补益肝肾为辅，诸法共用，针对病机，效果明显。本方不乏补益之品，滋腻易碍胃，二诊时患者胃脘稍胀，故加入焦山楂消食健胃，除此之外，焦山楂还具有行气散瘀的功效，助活血通络之功。
以上3则病案为疑难病症，皆属于中医学“痿证”范畴，但病机各不相同。《黄帝内经》最早对痿证的病机进行了阐述。虽然痿证的病位主要在肌肉、筋脉，但《素问·痿论》提出“热伤五脏”，表明其病情的轻重、预后、转归与五脏皆有密切的关联，文中还指出“肺热叶焦”为其主要病机。肺气宣发，能将津液和水谷精微布散于全身，肺热则无法将精微输送至五脏，无法滋养筋、脉、肉、皮、骨，从而导致肢体痿软。张子和在《儒门事亲》中提出“痿病无寒”的观点，认为其病机主要为“肾水不能胜心火，心火上铄肺金，肺金受火制，六叶皆焦”，认为阴虚火旺为本病的根源。朱丹溪认同张子和对痿证病机的分析，并在此之后提出了“泻南补北”的治疗原则。
痿证的病因包括内伤和外感两方面。外感湿热、温邪致病，早期津伤不甚，以实证为主；内伤致病，气血亏虚，多夹杂有湿、热、痰、瘀之邪，常表现为本虚标实。郭老认为，痿证的根柢在于元气衰败、五脏虚损、精液气血亏虚。肺主皮毛、脾主四肢、肝主筋、心主血脉、肾主骨，虽然痿证的病位主要在肌肉、筋脉，但五脏虚弱皆可致痿。如热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，肺热叶焦，精津输布失常，则发为痿证；脾胃虚弱，运化无力，水湿内停，酿液为痰，痹阻筋脉，则发为痿证。因此，各种致病因素耗伤五脏精气，致使脏腑功能失调，生化无源，精、气、血、津液亏虚，则筋脉肌肉失养，不能束骨利关节，因而导致肌肉痿软无力。痿病日久，脾肾精气虚弱，元气衰败，此时病情危重，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难。
郭老认为，痿证临床较为常见的病机为脾气亏虚、肝肾亏虚、瘀血阻络，因而治法当以健运脾胃、调补肝肾、活血化瘀为主，但方不设限，随症加减，重点应辨明脏腑病位，审视标本虚实。脾虚而致痿者，当以补益中气、健运升清为法，郭老常在方中大剂量使用黄芪、人参、五指毛桃等；肝肾亏虚而致痿者，治当补益肝肾、强筋壮骨，药用牛大力、千斤拔、黄精、牛膝、杜仲、骨碎补之类；因瘀致痿者，治法则以行气活血、化瘀通络为主，郭老善用黑老虎、三七、路路通、鸡血藤等。郭老的用药特色可概括为以下3点。一是善用岭南地区道地药材。岭南地区为东亚季风气候区，全年气温较高，潮湿多雨，独特的气候和地理条件，使其成为全国中药材的重要产区之一。岭南地区的草药资源丰富，功效多，如治疗毒蛇咬伤的叶下珠、清热解毒利尿的凤尾草等，都表现出当地药材特有的疗效。因此郭老对岭南药草非常有信心，认为用药不需要舍近求远。二是善于运用药膳治病。《黄帝内经》中有云“药以祛之，食以随之”，可见食疗是综合疗法中不可或缺的一项重要内容。药膳以食物搭配为主，用药相对平和，同时美味可口，人们容易接受，便于提高医从性。此外，用药治疗的同时，配合食疗来保证营养，有助于正气的恢复，增加抵抗病邪的能力。三是黄芪用量大。黄芪为补气第一要药，量少力薄，只有大剂量使用才能发挥作用，郭老常用剂量多在50～100 g。
郭老对痿证的治疗，充分展示了同病异治的经典治法，只有对西医疾病掌握透彻，且对中医病因病机准确分析，才能达到用药如有神，收获良好的疗效。
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