摘要
产后痹的发生是内外因共同作用的结果，营卫气血失和是关键，病机主要涉及虚、邪、瘀等。伍炳彩教授将产后痹分为营卫不和证、风湿表虚证、湿热瘀阻证、脾虚夹湿证、肝郁气滞证以及瘀血阻络证六种类型，并分别确立辨治六法，分别是调和营卫、祛风固表、清热化瘀、健脾化湿、疏肝理气和活血祛瘀，从而使得脉络得通，痹证自除。
产后痹是妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹
伍炳彩教授（以下简称为“伍教授”）是第三届国医大师，第三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。伍教授对产后痹有较为深入的认识，并形成独特的辨治体系，临床疗效良好。笔者有幸跟诊学习，现将伍教授治疗产后痹的临证观点介绍如下。
伍教授认为，产后痹的发生是内因与外因共同作用的结果，营卫气血失和是关键，病机主要涉及虚、邪、瘀
《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉。”张仲景提到的产后病大多缘于新产失血、复加汗出过多，腠理不固，外邪乘虚侵袭。《诸病源候论·产后中风候》谓：“产则伤动血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，若乏少气。”巢元方阐述本病外感风寒之病机，认为妇人产劳可伤及脏腑气血，此时产伤未复又感之风邪，病痛更甚，故四肢肌肉麻痹不仁。唐代昝殷着重阐述了气血亏虚是产后病发生的关键，并从“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急”解释产后痹发生责于妇人产后机体羸弱、百脉空虚这一特殊生理，故引起产后遍身疼痛、肢体沉重、筋脉拘急等症状。
伍教授认为，妇人妊娠需转运一身之气血汇聚胞内孕育胎儿，加之生产耗血伤津，以及产后哺乳、休息无常、劳倦过度，因而气血不足，脏腑功能低下，肢体筋骨肌肉失养，不荣则痛，引发本病。此时，恰逢外邪趁虚而来，内虚与外邪相搏，正虚则祛邪无力，气血痹阻不通，不通则痛。故产后体虚、气血不足是产后痹发生的重要原因。
此外，伍教授还认为，七情内伤所致的肝失疏泄也是产后痹发生的重要原因。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”女子以肝为先天，以血为本，肝之疏泄、藏血功能与月经、生殖密切相关。而生理上，女子心思细腻，较男子情绪相对脆弱，心理承受能力相较不足，再加产后妇人素体虚弱、家庭角色变化、生理激素水平变化以及产后哺乳等，临床多见焦虑、淡漠、悲伤欲哭、喜叹息、情绪不宁等情志表现。而情志因素往往会导致病情加重，使得肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀滞经络，进而出现四肢关节肌肉疼痛等症状，故伍教授常立疏肝解郁理气之法。
《傅青主女科·产后总论》曰：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”故伍教授认为，产后痹的发生与脾失健运也密切相关。《素问·太阴阳明论》载：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾是维持人体后天生命活动的根本，妇人产后阴血不足，其机体所需水谷精微、营养物质均赖脾胃所化生。正如《妇科玉尺·产后》所言：“产后腿痛，不能立久，而不进饮食，此脾阴不足之候，脾主四肢，故病下体也。”脾气宜升，脾不升清则头面清窍不得精微输布滋养而见头目眩晕、神疲等症状。再者，脾运化水谷精微，内养脏腑组织官窍，外濡四肢形体肌肉，与人的运动功能密切相关：脾气健运，则四肢有力、肌肉坚实；脾失健运，气血生化乏源，筋脉关节失于濡养，则易出现关节肌肉疼痛、麻木、活动不利和肢体乏力等症状。
《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”此言阐明外感风寒湿三邪是产后痹发病的主要外因。风性善行数变，产后痹病症多见肢体疼痛，且疼痛游走不定，部位多处在上肢、肩背部；寒为阴邪，其性收引，凝滞主痛，有易致气血阻滞不通的特点，产后痹病症多见肢体疼痛拘急剧烈，痛处固定不移，且遇寒痛重，得温痛减；湿性重浊黏滞，最易阻滞人体气机，产后痹病症多见四肢肌肉困重、麻木不仁。《外台秘要·卷十四》云：“身体疼痛，四肢缓弱欲不随，独活葛根汤……产后中柔风，亦用此方。”王焘综其临证经验，提出运用独活葛根汤治疗产后身痛，方取解表散寒止痛之
伍教授指出，现今产后痹之湿热证者亦不少，主要责之于以下三点。其一，《素问·异法方宜论》云：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹。”伍教授所治产后痹患者大多来自江西省，江西省位处我国长江以南，气候炎热多潮湿，受湿热地域环境影响，感受雾露之邪，涉水淋雨，长此以往必然损伤四肢关节；此外感受湿邪，郁久化热，亦使湿热相搏。其二，《温病条辨·寒湿》云：“中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”《素问·太阴阳明论》载：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”中焦脾胃是湿热病变中心，随着现代生活节奏的加快和饮食结构的变化，恣食肥甘厚腻、嗜食生冷等人群越来越多，如此饮食必伤及脾胃，使得湿热内生与外邪相合，易致病症发生。其三，产后痹属现代风湿科病症范畴，大多患者在疾病前期选择使用抗生素、激素等西药治疗，这将引起脾胃受损，导使湿热内
产后女子气血亏虚，因气血与营卫关系密切，所以生产后气血不足可致营卫功能的异常。《素问·痹论》曰：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”营卫为人体之藩篱，有助于抵御外邪侵袭，营卫调和则气血运行通畅，阴阳平衡。伍教授认为，营卫失调是产后痹发生的内在因素，表现为肢体关节、肌肉疼痛不适，肿胀重着，汗出恶风等。本病患者处于产后状态，气血亏虚，营卫之气逆乱，在外卫气难以固表，在内营气不能濡养形体官窍，风寒湿邪极易乘虚而入，由此脉道闭塞，气机不畅，血运不利，气血不通，发为产后痹。张仲景《伤寒论》中的桂枝汤是调和营卫的基础方，调和营卫的诸多方剂均是在桂枝汤基础上化裁而
《产育宝庆集·卷上》载：“产后百节开张，血脉流走，遇气弱则经络分肉之间血多留滞，累日不散，则骨节不利，筋脉引急，故腰背不能转侧，手脚不能动摇，身热头痛也。”《普济方·产后恶露不尽腹痛》曰：“产后恶露方行，忽然渐少，断绝不来，腰中重痛不止，两腹痛如锥刀刺，痛入骨中，此由血滞于经络。”产后形体羸弱，气血运行受阻，瘀血留滞四肢经脉、筋骨之间，则遍身关节肌肉疼痛或刺痛。另外，妇人分娩后易留滞恶血于胞宫，余血残留，败血不散，内停积聚，因而气血运行阻滞，经脉淤滞不通而致痹，使得周身疼痛。
产后妇女“多虚多瘀”，故伍教授认为产后痹证候多为本虚标实，治疗当以扶正祛邪为基本原则，并且强调扶正以补益气血、调和营卫为主，祛邪以祛风散寒除湿为主，兼以理气活血。对于湿阻化热的患者，应当注意湿与热的比例而选择合适的方药，以防“祛湿”太多伤阴，“清热”太过助湿；并将女性心理特征纳入治疗的考虑范畴，尤其注重情志层面的调摄。
伍教授将产后痹辨证分型为营卫不和证、风湿表虚证、湿热瘀阻证、脾虚夹湿证、肝郁气滞证以及瘀血阻络证六种类型，并相应确定调和营卫、祛风固表、清热化瘀、健脾化湿、疏肝理气和活血祛瘀辨治六法。
营卫失调是产后痹发生的内在因素，临床中产后痹营卫不和证患者不少。患者常表现为骨节、肌肉疼痛或冷痛，两侧太阳穴痛，头晕，汗出恶风，畏寒肢冷，面色无华，倦怠乏力，口苦，反酸，嗳气，舌淡红，苔薄白，脉弦细寸浮等。临证治疗以调和营卫，祛风散寒为法，方用柴胡桂枝汤加减（药物组成：柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩6 g，党参10 g，法半夏10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生姜2片，大枣2枚）。方中柴胡味苦、辛，性微寒，能透少阳之邪，疏气之郁滞；黄芩苦、寒，可辅柴胡透表泄热、畅达气机，二药一升一降，一散一清，则无升阳劫阴之弊；桂枝辛温通络，解肌发表，与白芍合用，既可营卫同治、邪正兼顾、相得益彰，又能散中有收、汗中寓补、相反相成；半夏、党参和胃降逆，益气补脾，则邪无内向之机，可以直从外解。此外，兼情绪不宁、悲伤欲哭者，加浮小麦；肌肤不仁者，加豨莶草、海桐皮；风邪尤盛者，加僵蚕、乌梢蛇；迁延不愈，耗伤津液，致寒热错杂者，可用桂枝芍药知母汤加减。
伍教授认为，产后痹风湿表虚证可见骨节、肌肉疼痛，天气变化时加重，身重微肿，腹胀，汗出恶风，体倦乏力，小便不利，舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉浮等症状。该证治疗当邪正兼顾，并注意祛风除湿不伤正，益气固表不留邪，方用防己黄芪汤加减（药物组成：汉防己10 g，黄芪15 g，白术10 g，炙甘草6 g）或黄芪桂枝五物汤加减（药物组成：黄芪10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜2片，大枣2枚）。此外，下肢沉重者，加木瓜；寒重者，加制川乌、麻黄；失眠多梦，心慌气短者，加百合、乌药；汗出多者，加浮小麦、煅牡蛎；手足心热者，加知母、黄柏。
产后痹湿热瘀阻证患者多见局部关节热肿变形、皮色发红，四肢肌肉酸痛，或是发热，口渴或渴不欲饮，汗出欲吹风，小便黄，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，舌下络脉青紫等症状。对此，伍教授以上中下通用痛风方加减（药物组成：苍术10 g，胆南星10 g，羌活6 g，白芷10 g，桂枝6 g，威灵仙10 g，黄柏10 g，龙胆草5 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎10 g，汉防己10 g，神曲10 g）进行治疗。该方出自《丹溪心法·痛风》，具有祛风除湿、清热化痰、活血通络之效。瘀血甚者，可加三七粉、土鳖虫；情志不舒者，加香附、紫苏梗；头昏、身痛沉重者，加豨莶草、蔓荆子；伴咽红、咽干、咽痒、咽痛、咽中异物感或灼热感等咽喉不适症状者，予以合用银翘马勃散。
伍教授所治疗的众多产后痹患者中，脾虚夹湿证者最多。此类患者常以骨节、肌肉疼痛或酸痛，四肢困倦，胸闷身重，汗出恶风，畏寒，不思饮食，纳呆，口干口黏，大便稀溏，小便淡黄，舌质淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉细弱等为病证表现。伍教授认为，此多源于产后妇女耗血伤津，元气大伤，以致气阴两虚，表虚汗出，腠理不实；若逢夏季暑热，耗伤正气，而患者又贪凉、喜冷饮、爱吹空调风扇，再受暑湿，则易产生该证。故伍教授主张以益气健脾、化湿止痛之法治疗该证，予李氏清暑益气汤加减（药物组成：黄芪15 g，党参10 g，陈皮10 g，当归10 g，白术10 g，苍术6 g，泽泻10 g，升麻6 g，葛根10 g，神曲10 g，青皮6 g，黄柏6 g，麦冬6 g，五味子6 g，炙甘草6 g，生姜2片，大枣2枚）。此方虽冠清暑之名，但伍教授并非只在暑季选用，强调凡是脾气虚弱，气阴亏耗，兼有湿热者，均可灵活施用。
伍教授将临床所见产后痹之骨节、肌肉疼痛或胀痛，胁肋胀痛，常因情绪波动而改变，思虑重，心烦易怒，胸闷气短，喜叹息，嗳气，腹胀，失眠，舌淡，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩等症状归于肝郁气结证，并立疏肝理气，通络止痛之法，予逍遥散加减，药物组成：当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白术10 g，薄荷（后下）6 g，炙甘草6 g，生姜2片。同时，伍教授谨守《灵枢·师传》“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦”的观点，主张调畅情志法，常从患者的精神状态、家庭环境与社会背景等入手，给予患者心理关怀，增强其病愈信心。如此移情易性，则使患者气机调畅，气血平和，病情好转。
杜某，女，31岁，2017年10月18日初诊。主诉：产后关节疼痛2月余。患者于2017年7月30日顺产1名男婴，数日后即开始出现关节疼痛，现双肘关节、双膝关节、双侧脚后跟酸痛，受凉或天气变化时疼痛明显，伴胸闷，心慌，恶风汗出，畏寒，头胀痛，头重，寐差，入睡难，心烦易怒，精神差，体倦乏力，纳呆，口稍黏，口渴引饮，渴喜热饮，大便干，小便调。舌质淡，苔薄黄，边有齿痕，脉细软。中医诊断：产后痹，辨为脾虚夹湿证。处方：①李氏清暑益气汤加减，药用：党参10 g，黄芪15 g，当归10 g，火麻仁10 g，苍术10 g，升麻10 g，葛根10 g，泽泻10 g，神曲10 g，麦冬10 g，五味子6 g，汉防己10 g，桑寄生10 g，夜交藤15g，陈皮10 g，青皮6 g，黄柏10 g，杜仲10 g，甘草6 g，生姜2片，大枣2枚。15剂，水煎，每日1剂，早晚分服。②振源胶囊（国药准字Z22026091）3盒，口服，每次2粒，每日3次。
2017年11月1日二诊：关节酸痛减轻，夜寐好转，精神好转，疲倦感、口渴、烦躁等症消失，仍有头痛，身重，怕冷怕风。舌质淡，苔薄黄，边有齿痕，脉软寸旺。处方：守上方加全蝎3 g，15剂，煎服法同前。
2017年11月17日三诊：仍有头痛、头重、项强，其余诸症均有改善。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉细软。处方：①守上方去全蝎，加豨莶草10 g、蔓荆子10 g，15剂，煎服法同前。②振源胶囊3盒，口服，每次2粒，每日3次。
2017年11月29日四诊：诸症基本消失。处方：①续服三诊方15剂，煎服法同前。②振源胶囊3盒，口服，每次2粒，每日3次。
随访半年未再复发。
按 《妇科玉尺·产后》曰：“产后腿痛，不能立久，而不进饮食，此脾阴不足之候，脾主四肢，故病下体也。”此患者以关节酸痛为主要症状，兼有胸闷，恶风汗出，畏寒，体倦乏力，纳呆，口黏，且舌质淡，苔黄腻，边有齿痕，显为脾虚失健，气血化生匮乏不得濡养四肢之象，对此伍教授立益气健脾，化湿止痛之法，予李氏清暑益气汤加减。伍教授处方用药注重层次，经常选择以汤剂为主，辅用散剂或中成药的形式，临床达到一定疗效程度即可停服散剂或中成药。本例患者除上述症状之外又见胸闷、心慌、寐差、口渴引饮诸症，故合用益气通脉，宁心安神之振源胶囊。同时，因患者湿重尤甚，加汉防己拟防己黄芪汤之意以益气祛风；大便干，以火麻仁易白术；足跟酸痛，加强筋健骨之杜仲、桑寄生；寐差入睡难，加养心安神、祛风通络之夜交藤。二诊时患者虽症状多有好转，但仍周身困重、怕冷怕风，风寒湿痹显著，故酌情加全蝎以增祛风通络之功。三诊时患者怕风症状缓解，故去全蝎；但患者仍有头痛、头重等症状，考虑为湿邪上蒙清窍所致，故加豨莶草、蔓荆子，取其清利头目、祛湿除痹之效。豨莶草、蔓荆子二味是伍教授临床常用的药对，主要用于治疗湿邪上蒙清窍或湿邪痹阻经络等证。四诊患者未见其他不适，病情好转至八成，续服前方，巩固疗效。
伍教授崇尚中医经典，临证六十余载，总结产后痹发病以气血亏虚、脏腑失调为本，风寒湿外邪侵袭为标，营卫气血不和为发病关键，结合临床实际辨治产后痹，将其分为营卫不和证、风湿表虚证、湿热瘀阻证、脾虚夹湿证、肝郁气滞证以及瘀血阻络证六种常见证型，临床治疗重视情志调护，予患者心理关怀，使之摆脱不良情绪，建立病愈信心，并嘱咐患者需形成良好的饮食习惯。伍教授临证治疗产后痹的思路开阔，疗效确定，可供临床医生参考。
参考文献
焦树德，路志正.实用中医风湿病学［M］.人民卫生出版社，1996：386. [百度学术]
姜 泉，焦 娟，张华东.路志正调和营卫治疗产后痹临床经验［J］.北京中医药，2010，29（9）：664-666. [百度学术]
ALETAHA D， SMOLEN J S. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis： a review［J］. JAMA， 2018， 320（13）：1360-1372. [百度学术]
王承德，黄雪琪.风湿病中医临床诊疗丛书：产后痹分册［M］.北京：中国中医药出版社，2019：16-17. [百度学术]
李满意，刘红艳，娄玉钤.产后痹的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（10）：51-56，80. [百度学术]
曹玉举.娄多峰“虚、邪、瘀”理论论治类风湿关节炎［J］.中华中医药杂志，2018，33（2）：569-571. [百度学术]
姜德友，李爱东，韩洁茹.产后身痛源流考［J］.辽宁中医药大学学报，2020，22（12）：1-4. [百度学术]
章 莹，王 飞，赖俊宇，等.基于经典理论浅析国医大师伍炳彩教授辨治湿热病经验［J］.光明中医，2023，38（6）：1038-1041. [百度学术]
黄存垣.桂枝汤及其加减方探析［J］.江西中医学院学报，1999，11（4）：155-157. [百度学术]
