摘要
基于“三因制宜”理论从天、地、人角度对中医药防治胆石症进行探析，同病而异治。旨在从四时寒暑、昼夜交替、地理环境、饮食情志、体质差异等多维角度探讨胆石症发病的潜在诱因，以期为胆石症的临床个体化治疗提供思路，未病先防。
· 作者单位 1.福建中医药大学中医证研究基地（福建 福州 350122）；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室（福建 福州350122）
胆囊胆固醇结石（以下简称为“胆石症”）在中医学通常责之于饮食、情志、外感湿热等因素，气机瘀滞，肝失疏泄而郁久化热，湿热蕴蒸肝胆日久而成砂石。《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）
“三因制宜”首见于《黄帝内经》，即便是同一种疾病，也应根据个体差异、时令变化以及地域因素施以不同的治疗方法，真正做到“天人相应”“同病异治
《中医基础理论术语国家标准》（GB/T20348-2006
《灵枢·顺气一日分为四时》将疾病的发生、发展及转归概括为“旦慧、昼安、夕加、夜甚”。《素问·藏气法时论》言：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静……肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”古代中医时间医学通过对昼夜之中“平旦、日出、日中、日昳、下晡、夜半、四季”七个时段所出现的“慧、甚、静”病理性节律进行阐释，揭示了昼夜五脏主时的基础规
《灵枢·卫气行》记载：“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬。”文中提出的“子午流注”理论将十二时辰中脏腑气血功能与经络之气的循环流注相联系。通过“时辰盛衰节律”调养气血为中医辨治胆石症提供了不同的研究方向。胆居六腑之首且属阳、属木，血旺于子时，被原有的壅滞气血遏制即与邪相争，引发机体疼痛，这为胆病疼痛时间的节律性提供了理论依
“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，肝主疏泄的功能调畅胆汁的化生与排泄，这使得胆病的消长规律在季节上与“病在肝，愈于夏，甚于秋，持于冬，起于春”具有趋同性。研
肝胆五行属木，均主春之阳气升发，相互为用。《素问·四气调神大论》曰：“逆春气则少阳不生，肝气内变。”人之情志随着春季少阳之气的升发而表现为躁狂，应时而旺，少阳升发不畅则肝气郁结，进而疏泄失常易致胆汁淤积结而为石，正如张锡纯所言：“肝胆之气不舒，胆汁流行受阻，则结石不断凝聚增大。”《素问·六节藏象论》载：“肝者，罢极之本，魂之居……此为阴中之少阳，通于春气。”胆肝均具喜条达之特性，顺应春气升发而促进肝疏泄功能，利于胆汁的产生、贮存及排泄，顺应“胆病从肝论治”的理论，反之则“逆春气，则少阳不生，肝气内变”。朱培
笔者认为，肝病春治以顺天时，春季养肝而治未病，应遵循“夜卧早起，广步于庭”的养生要点。结合肝郁气滞型胆石症的特点，基于“因时制宜”理论提出春季疏肝、治肝的原则，为防治肝郁气滞型胆石症提供思路。
古代医家根据地域差异认识疾病，认为中医学同病异治需从东、西、北、南、中“五方”论治，是“地势使然也”。《素问·五常政大论》曰“小者小异，大者大异”，指导中医临床辨治以“因地制宜”为重要法则，一定程度上促进了“地域医学学科”的形
田德禄教
《素问·五常政大论》记载，“地有高下，气有温凉”“高者其气寿，下者其气夭”，启示地势高低也在一定程度上影响胆石症的发病率。流行病学研
地形复杂、地势悬殊、气候差异，使得医家对岭南与高原地区的胆石症在治则上偏重于清胆化石利湿或利胆化石。根据“随土地之所宜”的用药原则，岭南暑湿重而其人“肌肤薄脆，腠理开疏”，宜“用药轻省”；反之高原之地则“用药重复”。
《医学源流论》认为，治疗疾病时，同样的疗法对不同的人效果也不尽相同。人有男女、老幼、体质之差异故而治法各异，重视生命个体差异是因人制宜理论在中医辨证论治中的重要体
（1）年龄因素。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”提示脏气及其功能随年龄增长而渐衰，高龄者因暴露于相关危险因素的时间更长，或由于多见血糖、血脂升高等独立危险因素，胆石症发生的风险显著偏
（2）性别因素。《素问·阴阳应象大论》曰“阴阳者，血气之男女也”，从根本上论述了性别患病差异。《万氏妇人科·种子章》有云：“盖女子以身事人，而性多躁，以色悦人，而情多忌。稍不如意，即忧思怨怒矣。忧则气结，思则气郁，怨则气阻，怒则气上。”女子以肝为先天，平素情绪波动多于男子且易抑郁，加之现今社会女性兼顾家庭和事业，多重压力使得情志失调，肝失疏泄郁久致石；此外，由于女性受体内雌激素水平的影响诱发血脂异常，尤其是妊娠期间，雌激素水平升高促使胆固醇分泌增多而胆盐分泌减少，5%～30%的女性会出现胆道淤积，种种因素使得女性群体胆石症的易感性高于男
（3）体质因素。《灵枢·五变》认为，“同时得病，其病各异”根源为体质各异。辨别体质对于胆石症的诊断、防治均有重要的指导意义，临床上亦有广泛应
（4）其他因素。除上述外，家族史、既往史同样是胆石症发病的危险因素，且胆结石的发病率在不同国家存在显著差
笔者认为，不管是先天因素或后天因素的影响，个体体质已然存在差异，针对不同体质的易患证型进行个体化诊疗而治已病，对易患群体进行早期干预调理而治未病；积极应对女子多郁及当前老龄化现状作为胆石症发病重要危险因素所带来的挑战，尽早重视并及早排查；日常生活应调畅情志，改善饮食结构，因人制宜防治胆石病。
胆石症前期发病隐匿，流行现状复杂，通过昼夜寒暑，地域各异与个人体质差异辨治胆石症，有利于充分认识其诱发因素、不同证型及发病机理，并给出个体化治疗方案。同时要明察因时、因地、因人三者密不可分，相辅相成，充分把握防治时机与辨治思路，立足中医思维真正做到“天人相应”。精准医
深刻理解并融汇运用“三因制宜”理论防治胆石症，把握因时、因地、因人辨治思想的内涵与精准医学中防治个性化疾病的核心内容，找出高度契合点，审时度势，以期为中医药防治胆石症等相关代谢性疾病提供新思路。
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