摘要
咳嗽既是疾病也是症状，其基本病机为肺气上逆，失其宣降。新安王氏在咳嗽治疗上有着许多宝贵的学术思想和经验，文中重点列举其四：一者痰湿内蕴，应从脾肾治之；二者火热伤肺，从心肝治之；三者外感之咳，宜辛宣散之；四者内伤之咳，重扶正固之。并辅以具体验案以体现王氏治咳思想巧妙之处，为临床诊治提供更多思路。
新安医学是位于安徽徽州歙县至江西婺源地区孕育出的医家学术流派，有着医家林立、重于创新、儒道佛医融合等众多鲜明的特色。而其中的“富堨王氏内科”为众多新安流派中较为耀眼的一支。“富堨王氏内科”始于医家王建中，其受业于清代程敏之，薪火相传，名医大家不乏其人。咳嗽是肺系常见疾病，临床常有诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”而用抗生素治疗难见成效
咳嗽之症，首先必归于肺，然痰湿之咳，亦可究之于脾、肾二脏。王氏治疗咳嗽常从肺、脾、肾三脏入
肺为水之上源，肾为水之下源。《素问·水热穴论》言：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”肺的宣发肃降与肾的蒸腾气化共同维持机体水液平衡。肾为水脏，主一身之水。肾气亏虚则痰湿难祛，上壅于肺，肺苦气逆而咳；若痰湿日久，肾气化失司，可致肺肾俱虚，水湿内停，或为水肿，或为痰饮；若肾阴不足，虚火炼液为痰，难吐难咳，均应从肾论治。咳嗽迁延及肾伴肾虚之症，水湿难化，咳痰及面目跗肿，其病在肺，而其本在肾，故从肺肾治之。肾水寒则脾土湿，故应壮肾阳以除寒祛湿，用续断、冬虫夏草、补骨脂补肾、纳肾以防喘促；又常用石斛、鹅管石？？之品以求金水相生，肺肾同治。
心为火脏，肺为金器，五行之中，火能克金。《中西汇通医经精义》载：“肺得心火则温，心火为肺之主也，心火病可致肺失宣降而咳。”清代名医王旭高提出“心咳一证，属心火上逆
再有肝、肺二脏，邻里之位，相互协调及制约。《血证论》云：“金不制木则肝火旺，火盛刑金则喘咳并作。”肝气刚亢，肺气肃降，木叩而金鸣。肝喜条达而恶抑郁，若情志不合，肝郁极易化火，火气上逆侮肺，木火刑金，肺热津亏失于清肃，可有痰黏难吐、咳嗽阵阵连声。肝经布胸胁而走，肝火犯肺之咳痛引两胁。《医方考》谓“肝移热于肺咳嗽而两胁痛”，是为肺络之气不合而痛。王氏治肝、肺均有热之咳，常以清金伐木，故用蒺藜清肝；用桑白皮、葶苈子泻肺；肝咳之症，咳而引胁下痛，故以芍药、郁金柔缓肝之疼痛；再以旋复花、枇杷叶之品降气止咳。
肺主宣发肃降，“宣”，即向上、向外发散是也，为肺之本职。肺为娇脏，与外界环境相通，极易受外来之气侵犯，外邪侵入，肺先受之，肺气通于天却不耐寒热，只受得本脏之正气，受不得外来之客气。而所谓客气，不外乎风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气。六气之间又常相互夹杂，当随证治之。风为百病之长，常引它邪入侵于肺，致使肺宣降失司，气机上逆。宣肺是治疗肺系疾病的基本原则之一，王氏将宣法具体化分为宣通、宣和、宣泄、宣豁、宣化、宣解
张介宾言：“咳嗽之要，止唯二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”内伤之咳，与外感之咳嗽相对应。外感咳嗽病程短，发病急；内伤咳嗽则病程较长，反复发作，较为缠绵。内伤之咳病因有二：其一，素体虚弱，禀赋不足。此为王氏在治疗内伤咳嗽遇见的常见因素，这与新安一地人大多体质较为薄弱大有关
病案1 张某，女，83岁，2021年6月25日因“腔隙性脑梗死”住院期间出现咳嗽。刻诊：咳嗽，痰少色白，头晕，乏力，耳聋，记忆减退明显。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，体温正常，舌质暗，苔薄白，脉左滑右涩。胸部CT提示：双肺慢性支气管炎少许感染。既往史：有高血糖、慢性肾脏病1期、心功能不全病史。中医诊断：咳嗽，辨为气阴两虚证。治法：益气温阳养阴，活血利水。处方：生黄芪60 g，当归10 g，紫丹参30 g，川芎12 g，泽兰15 g，生薏苡仁40 g，桑叶30 g，虎杖15 g，麦天冬15 g，夏枯草12 g，葛根30 g，天花粉12 g，玉米须30 g，金樱子30 g，褚实子10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，法半夏12 g，生白术20 g，石菖蒲10 g。水煎服，1日1剂，早晚分2次温服。服药3剂后咳嗽症状明显减轻，痰量减少，7剂后症平。
按 本案患者乏力、脉左滑右涩为气血不足之征，气虚运化水湿无力以致体内有湿阻化痰饮。又有耳聋，记忆减退，结合其既往肾功能损伤病史可见阴亏。患者基础疾病多，久病耗伤元气，内伤咳嗽虚证首重扶正，方以黄芪为君补其气，麦冬、天冬、金樱子、褚实子改善肾功能益其阴。“太阴湿土，得阳始运”，桂枝、茯苓、生白术为苓桂术甘汤加减，可温阳化气行水，改善心功能不全。“血不利则为水”，当归补血，配以紫丹参、川芎、泽兰、薏苡仁、虎杖活血利水，使其补而不滞。虚中夹实，用桑叶，葛根、虎杖、夏枯草，兼清以润。玉米须调节水液代谢，半夏、石菖蒲通窍。该方扶正为主，气血阴阳并补，标本同治，润法贯之。
病案2 周某，男，67岁，2021年1月？？日因重症肺炎住院，评估病情后入住某医院重症监护室，逐渐出现咳嗽、咳痰加重，意识不清，言语不能，予以气管切开、抗感染、化痰等治疗后，症状好转出院，现仍意识不清，为求进一步中西医治疗就诊我院。刻诊：咳嗽，咳痰，呃逆，意识不清，言语不能，四肢活动不能，鼻饲饮食，小便自解，大便1~2天/次，便质不干，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。低蛋白血症、电解质紊乱、血脂异常并有脑积水、硬膜下血肿。中医诊断：咳嗽，辨为痰湿蒙窍证。治法：健脾化痰，开窍醒神。处方：姜半夏15 g，淡竹茹12 g，茯神60 g，佩兰12 g，石菖蒲10 g，炙远志肉12 g，益智仁12 g，广郁金15 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，生苡仁30 g，桔梗10 g，虎杖15 g，败酱草20 g，穿山龙30 g，胆南星10 g，炒白术15 g。7剂，1日1剂，水煎，分2次，早晚温服。服药3剂后患者神志不清有所改善，7剂后症平。
按 肺主通调水道，脾主运化水湿，肾者主水，心主神明，五脏六腑各司其职，为君主之所用，今肺、脾、肾三脏失司，痰湿内生，清窍蒙蔽，神机受损，病在君主之心，但与肺、脾、肾不相离。方中茯神、炒白术补脾健脾；杏仁宣利上焦肺气，白豆蔻畅中焦之脾气，薏苡仁渗湿利水而健脾，三药合为三仁汤，使湿热从下焦而去；远志、益智仁交通心肾；穿山龙、虎杖、败酱草清热止咳。上述诸药共奏理肺、补脾、益肾之效。又患者痰浊蒙闭心神，故以涤痰汤为底方，方中姜半夏、淡竹茹、胆南星清热、燥湿、祛痰；菖蒲开窍通心。本方可见王氏治痰湿咳嗽，不拘于肺，从脾肾入手，收效甚佳。
王氏在新安地区行医多年，倡导治病必求于本的诊病原则，先寻病机所在，重治其本，对各类咳嗽有着自己的诊治特色。首先，受《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”思想的影响，王氏善于从他脏治肺病，脾咳、肾咳各有其症；痰湿、火热各纠其脏。如治咳嗽夹痰，不单用化痰之剂，而是究其根源，脾虚、肾虚均可生痰，用药针对二脏治之，则痰易消，咳易止。再如辨治火热引咳，不独用清热泻火之剂，而辨火旺伐金、木火刑金是其源，故治火不离心肝。其次，邪初犯肺，病位在上，上焦如雾，静则易生它病，王氏结合肺脏生理、病理特性，用药轻宣轻散，轻巧灵动，使邪难深入，再以润法掺之，免伤肺津。再次，王氏认为“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，临证重视扶正思想的应用，通过补益的方式资助体内正气以驱散外邪，或调节机体阴阳，使阴阳自和，疾病自愈。其用补益之药补而不腻，补血兼活血，补气兼行气，分清标本虚实，治本同时不忘治标。
总之，通过探究王氏治疗咳嗽的学术思想，传承其经验，不仅能进一步了解咳嗽的病机本质，更能为临床提供更多的思路，真正提高临床医生的水平。
