摘要
文中分析《湿热病篇》中在湿热病背景下痛证发生、发展的规律，阐释湿热所致痛证的辨治规律：湿热所致痛证以“气钝血滞”为病理基础，“不通则痛”“不荣则痛”为其发病机制，当从“层次”辨证角度论治。“层次”辨证是根据湿热病邪的致病特点和传变规律，在六经辨证的基础上，以阳明、太阴经为界，痛在表者，治以宣化分消；痛在阳明、太阴者，健运脾胃为关键；痛在里者，厥阴少阴分而论治，由此划分表里深浅，对指导湿热所致痛证的辨治具有一定的临床意义。
薛雪（以下简称为“薛氏”），字生白，清代江苏吴县人。《湿热条辨》乃其专论湿热病的著作，为后世明确将温病划分为温热与湿热奠定基础。王孟英将之收录于《温热经纬》，改名为《湿热病篇
人体生命活动以阴平阳秘、气血冲和为本。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”气与血相对，气为阳，为血之帅；血为阴，为气之母，气血运行于经脉，以流通为贵，使五脏六腑、四肢百骸得以濡养。薛氏言：“然病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞。”其认为“阴阳两困”乃湿热所致痛证的病机，“气钝血滞”为病理特征和基础，病邪伤人，正气奋起抗争，以气机失调为先，进而影响血行，故“气钝血滞”强调气血为湿热之邪阻遏，从而导致脉道不利，气血涩滞的病理状态。湿热病邪具有湿和热的双重属性，热为阳邪，热变而迅速，侵袭人体最先伤津耗气，气机壅滞困顿，则气的生血、行血、摄血功能失司，加之津亏液耗，血液生成乏源；湿性重浊黏腻，易伤阳气，阻遏气机，湿热相合，胶着氤氲，气机不调，血行不畅，可产生瘀血、痰浊等病理产物，凝滞于脉络，表现为不通则痛；若随着病邪深入，湿热郁久化燥，耗伤营阴，则导致不荣则痛。不论是湿热之邪阻滞经脉，还是后期化燥伤阴，都将影响气血调和，故“气钝血滞”是湿热所致痛证治疗的切入点，在此阶段干预治疗痛证，以截断病程。
薛氏曰：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨。”虽然薛氏根据病位提出宣上、畅中、渗下的三焦辨治法则，但是通过分析条文发现痛证的发生、发展更契合“层次”辨证规
薛氏归纳湿热证提纲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”湿热病为内外合邪，相互招引所致，感邪之初邪犯阳明、太阴之表，受人体体质、四时节气等因素影响，或是寒化，或是热化。《伤寒溯源集》言：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”对于湿遏卫阳证，薛氏依据证候的热象轻重、汗出与否，将在表之寒湿、湿热定义为“阴湿”与“阳湿”，以胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼为二者共同的特征性表现。湿邪偏盛，尚未化热者为“阴湿”，除在表的特征性证候外，可见恶寒、头身痛，治疗以清透芳化之品除在表之湿，宣肺透邪。肺为相傅之官，主一身之气，肺气宣肃有常，气机畅达，湿去气通，故治湿应不忘治气，“气化湿亦化”是薛氏治疗湿热病的核心思
《湿热病篇
《湿热病篇
湿热病在阳明、太阴经者居多。湿易困脾，影响脾之运化功能，故湿热所致痛证以腹痛最常见。薛氏言：“中气实者病在阳明，湿从热化，中气虚者病在太阴，湿从寒化。”薛氏认为，脾胃阳气的盛衰影响着湿热病程的进展，中焦阳明胃气旺盛，则湿从热化，形成湿热证；中焦阳气虚弱，则湿从寒化，形成寒湿证。但不论是寒湿，还是湿热，均易阻滞气机。薛氏言：“凡心主营，肺主卫，当开爽怡悦，气血不致结痹。”故治疗阳明、太阴之腹痛时，调畅气机是至关重要的一步。
《湿热病篇
湿为阴邪，易伤阳气，而中焦脾胃纳运有常、升清降浊，离不开脾胃阳气的温养推动，故《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”脾阳升清，胃阳降浊，若脾阳不振，清阳不升，则见腹痛下利；胃阳被伤，浊阴不降，则见脘腹胀痛。《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”，正是对脾胃病理表现的高度概括，故辨治中焦腹痛，首辨寒热，再侧重脾胃，精准用药，直达病所。
薛氏在《扫叶庄医案》载：“食入脘胀且痛，是胃阳受伤。凡冷浊肥腻须戒。”胃为太仓，主受纳腐熟水谷，胃阳为饮食所伤，浊气壅滞胃腑，不得下达，故见胀痛，薛氏治以辛香平胃，宣通温中，宜用藿香、草果、陈皮、厚朴等辛温之品芳香化浊，理气通降，恢复胃的生理特性，使浊阴得降，气机调和，疼痛自止。《四圣心源·中风根原》曰“阳亏土湿，中气不能四达，四肢经络，凝涩不运”，强调胃阳的温化推动作用。
太阴困阻，脾失健运，清阳不升，气血化源不足，脾气虚弱气血推动无力，皆可导致腹痛下利。《湿热病篇
厥阴属风木而有相火，多为虚实夹杂之证，湿热多夹肝经邪热，壅滞经脉气血，损伤营气，气血结痹；少阴多属虚证，营阴亏耗，经脉失于濡养，不荣则痛。因此，湿热病邪深入厥阴、少阴，治法上有标本缓急之别。
薛氏言“病久绪紊，终不离乎厥阴一脏”，指出病邪日久进入厥阴的转归途径。《素问·至真要大论》云：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”厥阴亦称“一阴”，言其阴气量最少，阴尽阳生，病邪入厥阴阶段为扭转病情的关键，祛邪或扶正应根据病情，审证求因。《湿热病篇
肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火，肝气疏泄有度赖于肝血的涵养，若肝阴为热邪所劫，肝火妄动，上扰清空，则见头痛。《湿热病篇
《素问·阴阳离合论》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”少阴为三阴之枢机，可交通心肾，若邪犯少阴，枢机不利，肾水不济心火，则虚火上郁，可见咽痛。《湿热病篇
湿热所致痛证是“气钝血滞”的病理状态所导致的“不通则痛”与“不荣则痛”。以湿热病为背景的痛证，在病程进展与病机上都具有湿热致病的特点。薛氏在《湿热病篇》中阐述了湿热所致痛证的辨治思路：一是根据病位的不同，治疗的侧重点也不同，从表到里，辨治的着重点由气到血，因此调和气血应贯穿始终；二是辨明寒热阴阳，在表有阴湿与阳湿之分，在内有寒湿和湿热之别，以阴阳为纲，作为治疗的着眼点；三是病程后期，湿热化燥，入里伤阴者，虚实缓急有先后，应更重视营阴的保护，治病求本。故临床在治疗湿热所致痛证时不能拘泥于疼痛的部位，应明确湿热传变途径与致病特点，做到审证求因。薛氏对湿热病的辨治方法融合“层次”辨证、三焦辨证以及卫气营血辨证为一体，更符合中医学的整体观念。临床辨治湿热所致痛证时应融会贯通，分清主次，以“层次”辨证为主导，使得用药更准确，疗效更确切。
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