摘要
韩明向教授认为，癫痫伴发抑郁障碍病位在肝，涉及心、脾、肾等脏腑，病机以气郁为关键，兼有气血亏虚、痰凝阻滞。所列举的验案中患者癫痫日久，情志不畅致伴发抑郁障碍，治疗以清火解郁为基本治则，同时兼顾癫痫患者患者气虚血瘀之特点，以丹栀逍遥散为基础方，标本同治，疗效较佳，为临床诊疗提供新的思路。
癫痫是我国十分常见、发病率很高的神经系统疾
韩明向教授（以下简称“韩教授”）是第四届国医大师，安徽省国医名师，北京中医药大学博士研究生导师，香港大学荣誉教授。其从事临床工作60余年，精通仲景之学，擅长以经方治疗诸多疑难杂症及慢性病，对于癫痫伴发抑郁障碍的治疗拥有丰富的临床经验，且疗效显著。笔者有幸跟师学习，现就其应用清火解郁法治疗癫痫伴发抑郁障碍验案1则介绍如下，以飨同道。
廖某，男，63岁，2021年5月10日初诊。主诉：发作性意识丧失伴四肢抽搐8年。患者于8年前无明显诱因突发神识不清，时伴手足抽搐，无口吐涎沫，持续数十分钟后渐渐苏醒，醒后一如常人，稍感疲乏，随后每个月发作1～2次，平素口服苯妥英钠治疗，然病情反复，且近期情绪逐渐低落，遂来求诊。辰下：癫痫偶作，心烦，口渴，喜悲伤欲哭，失眠，纳差，身困，尿频，舌淡苔白，脉沉。汉密顿抑郁量表（HAMD-24）评分为27分（中度抑郁）。中医诊断：痫病，证属肝郁化火，风痰上扰。治法：疏肝清热，豁痰定痫，潜阳息风。处方：丹栀逍遥散加减。药用：当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，薄荷6 g，丹皮12 g，栀子6 g，太子参 20 g，石斛10 g，珠子参2包（具体量？），合欢皮20 g，牡蛎30 g，鳖甲20 g。7剂，水煎服，日1剂，早、晚饭后40 min温服。
2022年5月17日二诊：药获初效，患者心烦、眠差、口渴症状改善，然睡梦中易惊醒，情绪低落较前稍有改善，舌脉同前。故予上方加琥珀6 g，续服28剂，煎服法同前。
2022年6月20日三诊：癫痫至今未再发作，胃口一般，HAMD-24评分为15分（轻度抑郁），余症皆缓。予上方加鸡内金15 g，去丹皮、栀子，续服7剂，并嘱其畅情志，定期门诊随诊。
按 中医学认为，癫痫乃因风、火、痰、气、瘀等邪患致人体气机逆乱，元神扰动，与肝、脾、肾密切相关。《丹溪心法·痫》言：“痫病有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。”对此，韩教授善用涤痰、温胆汤类，喜加胆南星、茯苓、远志、石菖蒲之属，同时重视培补后天之脾，以杜生痰之源，故谷麦芽、神曲、山楂、鸡内金、莱菔子等加减可见。然诸痫证，非皆因痰起，七情失调，肝失疏泄，气机不畅亦可诱发，正如《三因极一病证方论·癫痫叙论》所言：“夫癫痫病……脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经。”本案患者痫病日久，情志不畅，肝失疏泄，气郁不顺，为化肝风，同时木郁乘土，脾失健运，津液失化，痰浊乃生，风邪夹痰上犯于脑，蒙蔽元神，诱发癫痫；肝喜条达而恶抑郁，肝气不疏，郁结于内，渐而化火，故见心烦；郁久之火，灼伤津液，故见口渴；火扰心神，神魂不安，故见失眠；肝病传脾，湿土凝滞，运化受损，故见纳差；水谷精微不足，气血生化乏源，不荣四傍，故见身困；脾虚失摄，水液不约，下注水道，故见尿频。结合舌脉，辨为肝郁化火，风痰上扰清窍之证，故治以疏肝清热，豁痰定痫，潜阳息风之法。本方中柴胡、薄荷轻清升散，条达肝气，气畅则风止痰消；白芍、当归养血柔肝，滋养肝体以息肝风；茯苓、太子参、珠子参健脾益气，调中助运，灌溉四傍，安抚中州，以消痰源；丹皮清血中伏火；栀子泄肝经郁热；石斛养阴生津兼以制他药之燥；合欢皮、牡蛎、鳖甲安助眠睡，同时合欢皮能安和五脏、欢悦心志；牡蛎、鳖甲质重，能滋阴潜阳、息风化痰。二诊时患者郁热稍解，然梦中易惊，情绪无明显改善，系服药时间尚短，故予原方加琥珀镇惊安神。患者三诊时余症皆缓，惟纳一般，遂加鸡内金以健胃消食，去丹皮、栀子之苦寒药味。往后守方调治，门诊随访，言癫痫未再发作，夜寐安，且喜笑颜，诸症告痊，获效佳矣。
中医学中虽无癫痫伴发抑郁障碍这一病名，但根据其临床症状可将其归为中医学“郁证”范畴。中医古籍对此早有论述，例如《灵枢·癫狂》记载“癫疾始生先不乐……甚作极，已而烦心”；《临证指南医案》中提出“癫由积忧积郁……气郁则痰迷，神志为之混淆”。由此可知，中医认为此病病机乃癫痫后情志不畅，思则气结，肝郁气滞，日久则扰及元神，神失所养则会出现一些抑郁的症状。
韩教授根据其多年临床经验认为，癫痫伴发抑郁障碍的病位在肝，涉及心、脾、肾等脏腑，病机以气郁为关键，兼有气血亏虚、痰凝阻滞。所谓“郁”即为滞、积、蕴结之义。阴阳、气血通则达，不通则生变，是以郁证乃因情志不舒、气机郁结所致的病证。古人云：“万病不离于郁，诸郁皆生于肝。”肝主疏泄，性喜条达升散，怒或悲均可使其失于条达而肝气郁。早在《素问·六元正纪大论》就提出“木郁达之，火郁发之”的治法，至明代《医学正传》首先提出郁证病名，并逐渐将情志之郁作为郁证的主要讨论范围，如《古今医统大全》论曰“郁为七情不舒”。郁证以气为先，与肝关系最为密切，肝失条达，疏泄失常，则肝气郁结为病。《类证治裁·郁证》认为：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”《景岳全书》亦云：“癫痫病多由痰气，凡情志之郁，气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍。”朱丹溪曾言：“气有余便是火。”气郁化火多因精神情志刺激，影响脏腑气血阴阳，导致脏腑阳盛，或气机郁结，气郁日久而从阳化火，且大多为实火。肝主疏泄，畅情志、调气机，乃一身气机之枢纽。结合现代医学分析，肝的疏泄功能涉及了人体精神活动等各个方面，任何一个方面的失常都会影响肝的疏泄功能，使肝失条达，气机郁结，进而气郁化火。
韩教授根据上文所述癫痫伴发抑郁障碍的病因病机分析，认为本病应以疏肝养血、清火解郁为主要治法，方选丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散出自《内科摘要》卷
现代医学研究亦表明，丹栀逍遥散对于癫痫伴发抑郁障碍具有很好的疗
综上所述，本例患者癫痫日久，情志不畅致伴发抑郁障碍，治疗以清火解郁为基本治法，同时兼顾癫痫患者气虚血瘀之特点，以丹栀逍遥散为基础方，标本同治，疗效较佳。
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