摘要
手术、放疗及化疗目前是晚期肺癌的主流治疗方式，其治疗进程多呈正向、积极的回馈。国医大师洪广祥教授指出，经或未经西医治疗的晚期肺癌，多数患者可出现以正气虚为主的表现，故提出“治病留人”为晚期肺癌的重要治疗思路，旨在增强患者体质，控制病情进一步恶化，提高患者的存活几率，延长其生命。
原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。肺癌根据组织学分类，可以分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类。中医学有“积聚”“岩”“癥瘕”等病名，现代医学的癌病与之类似。《灵枢·九针论》记载：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。
洪广祥教授（以下尊称为“洪老”）从医六十载，博览经方，撷取各家学说，结合卓越的学识及丰富的经验，形成对肺癌诊治的独到见解。洪老从正虚痰瘀互结的角度，以及改善肺癌患者自身内环境、抑制肺癌进展的角度出发，提出“治病留人”的治疗思路，旨在探索与开拓临床中西医联合治疗肺癌的新思路。笔者团队依托于国医大师洪广祥传承工作室，长期致力于洪老学术思想和临床经验的传承研究工作，现将其治疗晚期肺癌的学术思想阐述如下。
外科手术是NSCLC患者首选的治疗方法，治愈几率大、复发概率
放疗在早期NSCLC患者的根治性治疗、术前及术后辅助治疗、局部治疗和姑息治疗中同样功不可
对于驱动基因阴性的肺癌患者，临床上化疗以含铂类二药联合方案为一线化疗方案，而驱动基因阳性患者可选择表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor， EGFR-TKI）治
综上所述，西医的治疗对肺癌治愈有积极影响，但同时会伴随各种以中医正气虚为主的临床表现。洪老基于肺癌的病因病机及临床表现，针对性地提出肺癌治疗当以扶正补益为主要治疗手段，兼顾活血化瘀、消痰散结等，将“治病留人”作为晚期肺癌的治疗原则。
洪老认为，正气不足致使脏腑气血阴阳失调是肺癌产生的重要内因，影响着肺癌的发展与扩
痰、瘀是肺癌晚期的加重因素和病理产物，即“邪”，痰和瘀往往相互影响，互为因果。洪老认为，痰瘀互结是肺癌晚期的重要病机。正气虚影响肺行气、助心行血的生理功能，气血停滞，日久生瘀，阻滞肺络，津液不能正常输布；津液停聚于肺则形成痰浊，肺的生理功能进一步受影响，加重血瘀；痰瘀胶结，作为病理产物，消耗人体正气，阻滞气血运行，加重肺癌的进程。
基于《黄帝内经》“以平为期”的准则，洪老提出晚期肺癌“治病留人”的观点。其主张以扶正补益为主：通过补肺调动肺朝百脉的功能，滋养五脏六腑，调节全身气血阴阳；益肾滋先天之本，温煦命门之火；健脾补后天之本，吸收水谷精微之气，固护正气。其还主张以活血化瘀、消痰散结等对症治疗为辅，减少“内生之邪”对机体的进一步耗伤，避免外邪引动再次发病，同时又保持癌块的稳定状态，使其不再进展。洪老治疗晚期肺癌时兼顾主次，面面俱到。
脾胃是“后天之本”“气血生化之源”，《伤寒论》全文贯穿“保胃气、存津液”的原
肺癌晚期患者虽有痰瘀，但不可轻易涤痰、破血，因晚期正气虚弱，强攻会进一步耗损正气，使得症状加重。洪老主张癌块应以“散”“行”为主，减少药物伤正的机会，常用猫爪草、法半夏、郁金、瓜蒌等药物，用药轻灵而不壅滞。扶正与祛邪相结合，旨在延长患者生存时间，提高其生存质量，以达“人瘤共存”的目的。
洪老在长期的临床观察中，总结出肺癌晚期存在肺脾气虚证、气阴两虚证、瘀血阻肺证和痰瘀互结证四种证型。
肺脾气虚证患者可见面色萎黄，消瘦，食少，神倦乏力，气短，咳嗽无力，还可伴有咳嗽、咯痰、舌体有瘀斑等症状。脾主运化、升清，亦主统血；肺主宣发肃降，主气，助心行血。脾肺与气血的运行密不可分，肺脾两虚则导致气血运行无力，精微不得散布。对于该证患者，洪老常选用黄芪、党参、茯苓、白术、薏苡仁、法半夏、陈皮、猫爪草、天浆壳、牡荆子、鬼箭羽、川芎等药物，以达补益肺脾，祛痰行瘀之功。
气阴两虚证患者临床表现为干咳无痰或痰少，或痰夹血，低热，手足心热，盗汗，口干，大便干结，舌红苔少或无苔，脉象细弦，兼有头昏耳鸣，消瘦，食少，神倦乏力，舌下可见络脉迂曲，或见瘀斑、静脉怒张等。气为血之帅，气虚无力推动血的运行，则形成瘀血；血为阴液，阴液亏少则导致阴虚等诸多症状发生。治宜益气养阴，祛痰消瘀。洪老常选用太子参、北沙参、天冬、麦冬、百合、玉竹、山药、黄精、墨旱莲等养阴益气之品，并选用活血化瘀药，如牡丹皮、桃仁、赤芍等，祛瘀生新，推动血行。以低热为明显症状的患者，可加用地骨皮、十大功劳叶等。肺癌晚期预后不佳的患者，可见面削形瘦，大肉尽脱，此为阴阳两虚证，预示患者已经进入生命垂危阶段，需中西医联合治疗。
瘀血阻肺证患者主要以各种瘀血征象为主，如面色晦暗，舌紫黯、有瘀斑，舌下络脉迂曲或怒张，胸痛有定处，兼有咳嗽、咳痰、咯血，胸闷气憋，消瘦、乏力等。洪老常用鬼箭羽、猫爪草、桃仁、鳖甲、苏木、瓜蒌皮、郁金、党参或人参、白术、薏苡仁、大枣等药物化瘀消癥，扶正健脾。
痰浊瘀结证患者的主要症状以“痰”和“瘀”为主。痰的症状有二：一是有形之痰，表现为咳嗽咯痰，痰质黏稠，痰白或黄白相兼；二是无形之痰，可存在于身体各处，表现为胸闷气憋，舌苔黄腻或黄厚腻。瘀则以胸部的血瘀为主，表现为胸部闷痛，脉弦或弦滑，或伴舌体有瘀斑。这类患者多有慢性支气管炎病史。治法为祛痰化瘀，扶正健脾。洪老多选用猫爪草、黄药子、葶苈子、浙贝母、天浆壳、海蛤壳、桃仁、土鳖虫、黄芪、党参、白术、薏苡仁等。洪老还提出，此证型易出现“痰瘀化热”现象，必要时可酌选鱼腥草、荞麦根、十大功劳叶、七叶一枝花、天葵子之类清泄热痰的药物。
由于晚期肺癌患者病情长，久而未愈，气血阴阳已严重失调，正气耗损重，与邪实的矛盾突出，病情演变复杂，临床上多种证型可并见，并可有其他证型出现，如肝郁气滞证、肺肾两虚证等。临证应不拘泥用药，可遵循辨证施治的原则，灵活加减。
叶某，男，73岁，2005年3月1日初诊。患者于2004年体检时胸部X线检查发现右下肺一片阴影，高度怀疑占位性病变，之后于上海某医院确诊为右下肺腺鳞癌，遂于当年10月底行肺癌切除手术，术后未行放化疗。刻下症见：形体消瘦，气短难续，动则加重，右胸紧束感明显，偶有隐痛，胸闷不适，咳嗽，咯少量白痰，纳寐可，二便平。面色及舌质暗，苔薄白，脉虚略弦。既往史：2001年1月因心肌梗塞行支架术；2型糖尿病病史。中医诊断：肺积，辨为气虚血瘀证。治法：补益元气，散瘀通络。处方予补元汤合桂枝茯苓丸加减。药用：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，升麻10 g，柴胡10 g，陈皮15 g，炙甘草10 g，锁阳15 g，山茱萸15 g，桂枝10 g，桃仁10 g，丹皮10 g，赤芍20 g，薤白10 g，胡颓子根20 g，肉苁蓉15 g，胡芦巴10 g。30剂，每日1次，每剂水煎2次，每次取汁150 mL，药汁混合，早、晚分服。
药后患者气短乏力症状改善，体力增强，病情稳定，信心倍增。守原方随证微调1年后，患者症状稳定，动则胸闷气喘症状明显改善，纳寐可，二便平，生活能自理。2006年4月初复查胸部X线检查，提示未见新病变。嘱患者继续坚持中医药治疗，以达扶正抗癌的目的。
按 患者为老年男性，以形体消瘦、气短、胸闷胸痛、咳嗽咳痰为主症，查体及辅助检查均支持肺腺鳞癌的诊断。患者消瘦之态提示久病体虚，伤及正气；胸闷痛等说明胸中存在实邪，不外乎痰饮、血瘀；面色及舌质暗，苔薄白，脉虚略弦，进一步提示体内瘀血阻络，气血不畅，失于荣养。四诊合参，辨为气虚血瘀证。“气为血之帅”“血为气之母”，患者肺脏功能失调，导致其主气功能下降，无力推动血液运行，形成瘀血，同时朝百脉的功能受到损害，亦使其他脏腑失于荣养，其中以脾、肾两脏最为突出。脉道瘀血不去，新血不生，导致气运行不畅。故方选补元汤合桂枝茯苓丸加减，补益元气，健运后天之本，调畅气机；散瘀通络，为新血的运行与气机的生成提供条件。初诊中黄芪、党参、炙甘草以补中益气为主，健运中焦之运化；白术、茯苓、陈皮以健脾燥湿为主，既可补脾气，又可预防脾气虚弱而生痰生湿，导致疾病进一步发展；当归活血行血，促进血液之新陈代谢；升麻、柴胡调动气的运转，有助于正气畅达全身；锁阳、山茱萸、肉苁蓉、葫芦巴是以“少火生气”为理论依据，通过温煦肾阳以达生成元气的目的；桂枝善于畅通营卫，温通经脉，薤白行气通阳，二者共同起温阳之功；桃仁、丹皮、赤芍则以活血为主，避免患者继续生成瘀血；胡颓子根止咳止血，是洪老治疗肺癌的特色用药。本方以扶正、行气、活血为法，尚有滋补不滋腻、行气不散气、活血不伤正的特点，诸药合用，可达补益元气，散瘀通络的目的。药后患者症状较前好转，则在原方的基础上微调随证加减，后仍长期服用本方。追踪随访，患者症状稳定，癌块未有复发，生活质量提高，说明此辨证思路有效。本案充分展示中医药治疗肺癌的特色，体现“治病留人”“人瘤共存”的诊治原则。
洪老深刻体会到肺癌本虚标实的本质，正虚痰瘀互结的病机，认为晚期肺癌的病情不可逆转，但可以通过发挥中医药特色，辨证论治，减少手术及放化疗带给患者的痛苦，达到“以平为期”“人瘤共存”“治病留人”的目的。洪老在治疗肺癌的过程中，扶正与祛邪兼顾，以补助攻，灵活运用，补益而不壅滞，行散而不伤正，把握患者病情变化，控制肺癌的发展，旨在延长患者的生存时间，提高患者生活质量。
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