摘要
真武汤是临床常用的经方，主要用于脾肾阳虚、水气内停证。文中从原文释义、方药分析、临床应用、病案举例等方面探讨真武汤方证运用规律，并结合个人临床经验阐发运用体会。
真武汤源自《伤寒论》，是由医圣张仲景创制的温阳行水代表方剂。《伤寒明理论》谓“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”，实配真武汤之名，可知真武汤乃治水名方。本方重在温肾阳而行水气，主要用于治疗脾肾阳虚之水气内停证。真武汤方证内涵丰富、外延广泛，深入探析本方方义，把握其内涵，可更好地指导临床实践。
《伤寒论》中关于真武汤的论述，涉及第82条、316条共两条原文。第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”张仲景论治太阳表证必使用发汗之法，若汗法运用得当，服药一二剂则表证当解。若汗出不解，则是汗不得法。误汗的病机有二：一为汗出不及，邪深汗浅；二为汗出太过，损伤阳气。若为汗出不及，应更行发汗之法，用麻黄汤、桂枝汤类解表之剂，而本条用温阳行水之真武汤，可知其病机应为过汗亡阳。条文言“其人仍发热”，对于“发热”的病机，从古至今主要有两种理解：一是认为过汗损伤阳气，导致虚阳外浮；二是认为发热缘于太阳表证未解。亦有学
第316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴病四五日，阳气损伤日渐严重，此时出现“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”之证，仲景已明示“此为有水气”。水饮具有流窜不定的特性，水气为病，影响颇广。水气上干于肺，肺失宣肃，则见咳嗽；水犯中焦胃肠，则见呕吐、腹痛下利；水泛下焦，膀胱气化不行，则见小便不利。此条文侧重描写水气泛滥这一病机，突出了真武汤行水之能。结合两条条文来看，真武汤实则治疗少阴病的方子。
《伤寒论》又云：“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。”咳嗽乃寒水犯肺所致，故用辛温之细辛、干姜以温肺散寒，用酸收之五味子降上逆之肺气；小便自利，故去渗利之茯苓，防津液再伤致阴阳两虚；下利者，是脾肾虚寒，故去酸寒之芍药，加干姜以温里，配附子使脾肾二脏得温；呕者重用生姜止呕而去附子，是因为水饮停在中焦，而不在下焦，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。
真武汤全方共五味药：茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子。一般认为，方中以附子或茯苓为君，也有认为以白术为君
分析有关真武汤的医案与文献，总结本方所治疗的各种临床症状出现的频率，可为临床应用提供参考。相关研
《神农本草经·序录》言：“凡欲治病，先察其源，先候病机。”根据《伤寒论》316条条文分析可知，真武汤可用于治疗水气病证属阳虚水泛，故运用真武汤应紧紧抓住“阳虚水泛”这一病机。阳气虚弱，水气为患，上至头面，下至胸腹四肢，可表现出多种症状，如眩晕、咳嗽、呕吐、下利、小便不利、局部或全身浮肿等，均可用真武汤加减辨证施治。如《伤寒论》在真武汤条文后云：“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两……”五味子、细辛、干姜出自小青龙汤，为张仲景治疗咳喘的名方。由此可知，真武汤加五味子、细辛、干姜可用于治疗寒水犯肺所致的咳嗽。又如从《伤寒论》第82条可知，真武汤可治疗阳气虚衰，浊阴上泛所致的眩晕。辨证论治为中医特色及优势，辨病机为辨证的核心，不仅疾病有核心病机，经方也有核心病机，紧抓真武汤方证的核心病机。只要病机属于“阳虚水泛”，不管是水肿、咳喘，又还是其他水气病，运用真武汤均能获得满意效果。
现代研
薛某，男，70岁，2020年7月4日初诊。主诉：发现血肌酐升高3年，肢体浮肿4个月。患者3年前发现血肌酐升高（Scr 120 μmol/L），间断就诊于当地医院，口服中药及西药（具体不详）进行治疗，血肌酐未见明显下降。近3年来血肌酐持续上升，4个月前出现颜面及双下肢浮肿，于当地医院住院，查“血肌酐657 μmol/L，尿素氮26.4 mmol/L；尿蛋白定量6.38 g/24 h；血红蛋白78 g/L；尿常规：蛋白+++，隐血+”。辰下：颜面浮肿，双下肢凹陷性浮肿，纳少，尿少，尿中泡沫多，眩晕，恶心欲呕，口中氨味，腰部酸楚，面色㿠白，怕冷，四肢乏力，大便稀，舌暗，苔白，脉沉缓。既往史：高血压病病史20余年；2型糖尿病病史10余年。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：水肿，辨为脾肾阳虚，水饮内停证。治法：温肾健脾，分消水湿，活血降浊。处方：真武汤加减。药用：制附子6 g（先煎），茯苓15 g，白术6 g，赤芍15 g，白芍15 g，车前子15 g，六月雪15 g，生黄芪15 g，三棱6 g，莪术6 g，生姜7片。14剂，水煎，日1剂，早晚饭后温服。
2020年7月18日二诊：颜面及双下肢浮肿减轻，腰部酸楚、肢体乏力感稍有缓解，尿量、纳食较前增加，无眩晕、恶心欲呕，仍尿中泡沫增多，怕冷，口中氨味，面色㿠白，大便成形，舌暗，苔白，脉沉缓。予原方加巴戟天15 g，菟丝子15 g。7剂，煎服法同前。
2020年7月25日三诊：颜面及双下肢浮肿进一步减轻，尿量增多，纳食佳，复查“血肌酐601 μmol/L；尿常规示蛋白质+++”。予原方继续服用14剂。
2020年8月—2022年5月，患者间断于门诊就诊，平素轻度浮肿，纳食可，二便调。其间患者多次复查肾功能，均保持稳定。
按 本案患者年老肾虚，加之久病耗损人体阳气。肾阳虚衰，无以温润脾土，脾阳虚损。脾不摄精、肾不藏精，则精关不固，精微外泄，故尿蛋白、隐血阳性；脾阳虚衰，气血生化无源，无以温养四肢百骸，故贫血、四肢乏力、怕冷；脾虚无以布津，肾虚不能主水，水湿内停，聚成成饮，饮溢肌肤，故颜面、四肢浮肿；水湿下趋大肠，传导失司，则见大便稀；水气犯胃，胃气上逆，故恶心欲吐，口中氨味；阴邪上犯，故见眩晕；肾阳虚则无以泌别清浊，浊气滞留于内，故病理产物堆积。本案病机复杂，为本虚标实之证。本虚为脾肾阳虚，标实则以水饮、瘀血为主。治疗此类病人，当以温阳利水为主，兼以降浊利湿、活血袪瘀为法，方予真武汤为基础方以温阳利水，酌加活血祛湿之品。二诊时浮肿、腰部酸楚、肢体乏力感均有减轻，眩晕、恶心欲呕症状消失，考虑水饮之邪有所清除，但患者仍怕冷、面色㿠白，舌脉同前，故处方在原方基础上加巴戟天、菟丝子以加强温肾之力。患者因年老病久，考虑慢性肾功能衰竭，肾功能进展是必然趋势，而中医药治疗能够改善患者的临床症状，提高其生活质量，延缓肾功能减退，故而本案患者在治疗后症状明显减轻，能够在长达2年的时间内保持肾功能稳定。
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