摘要
国医大师洪广祥教授认为，慢性阻塞性肺疾病并发骨骼肌功能障碍以宗气虚损为关键病机，提倡肺脾当同治，故以脾主肌肉为基，补益宗气为则，以补元汤化裁治疗，常可取效，可为治疗慢性阻塞性肺疾病并发骨骼肌功能障碍提供治疗新思路。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续气流受限为特征的慢性呼吸疾病。相关研
国医大师洪广祥教授（以下简称“洪教授”）是临床经验丰富的肺病科专家，对肺系疾病诊治有独特的见解。洪教授认为肺脾当同治，基于“脾主肌肉”理论，主张补脾气，益宗气，荣肌肉，能有效改善COPD并发SMD。笔者团队乃国医大师洪广祥传承工作室成员，下文将对洪教授临证思想进行浅析。
“脾主肌肉”最早源于《素问·痿论》，是中医五脏主五体理论的重要内容，指全身肌肉的滋润、营养、护卫等功能都有赖于脾。“脾主肌肉”之“肌肉”不能直接等同于现代医学的肌肉，应是肌肉与脂肪的总
COPD属于中医学“肺胀”的范
现代医学中的“骨骼肌”隶属于中医学“肌肉”的范畴，骨骼肌功能包含肌肉的力量、柔韧性和耐力。SMD是COPD常见的并发症之一，常伴有肌肉萎缩和运动耐力下降，且两者呈恶性循
虽五脏病变皆能致痿，但洪教授主张SMD主要病机为脾胃虚弱，病变部位在筋骨肌肉，治痿以扶正补虚为主。《素问·五脏生成》言“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉”，即脾之所以能维持肌肉的正常功能，是因为脾化生气血，充养肌肉。脾气散精以养肌肉，谷食入胃，首先经过脾胃的运化腐熟功能将其转化为水谷精微，再由脾气散精功能将水谷精微转输至全身以内养脏腑，外养四肢筋骨、肌肉皮毛。“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，“脾气散精”功能的正常是维持人体形体盛壮及生命活动正常的重要保障，若脾气散精功能障碍，气血津液等精微物质不能营养脏腑、形体、官窍，则百病随之而生。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾脏有病，则肌肉萎缩无力，四肢不用，活动能力衰退，对患者的生活质量造成极大的影响。
洪教授认为COPD并发SMD从中医病机学角度分析，首先应当立足于COPD的疾病特点，COPD并发SMD与肺脾的功能失调紧密相关，还与宗气密切相关。宗气虚则脾胃之气必虚，也就是说，宗气虚衰，则脾胃之气亏虚。脾主肌肉，若脾胃虚弱生化无力，气血乏源，输布障碍，则肌肉不充，出现肢倦乏力、肌肉萎缩、身体消瘦等痿证的症状。因此，洪教授根据疾病特点及宗气理论，主张COPD并发SMD病机当根据“脾主肌肉”理论，从宗气虚衰，肺脾亏虚论之。
气者，人之根本也，人得气则生，气绝则死，而一身之气由宗气和元气组成，元气取决于先天，宗气取决于脾肺。脾主运化而化生水谷精气，肺司呼吸，脾之谷气与肺之清气相结合而积聚于胸中名为宗气。肺脉起于中焦，且肺脾二脏同为太阴，脾胃属中焦，故肺气的盛衰常取决于中焦脾胃的功能。脾主运化、主统血，脾生谷气以调宗气，谷食水饮经口入胃，脾气首先可将谷物、水饮转化为水谷精华，为化生精、气血、津液提供原料，其次可将精华部分吸收并上输头面五窍，下泽足趾之末，内营五脏六腑，外荣肢体百骸，并能充养先天之精，是维持人体后天生命活动的基础，故脾健宗气盛，宗气之补在于脾。“脾胃一虚，肺气先绝生化之源”，肺气虚，则宗气不足、卫气不固，从而易感冒和继发感染，所谓“邪之所凑，其气必虚”；“脾主肌肉”“肺主治节”，肺脾气虚，宗气虚衰，“脾虚则肌肉削”，因为脾主运化，可将五谷精微输布运化到全身，故脾健则肌肉强健有力，脾虚则运化功能不足，不能把足够的营养物质运送到全身各处，久则气虚营亏，骨骼肌失其濡养，疲乏无力而见形体消瘦、营养障碍以至呼吸肌疲劳。脾气虚弱则宗气不足，脾气实则宗气盛，气盛则血液运行通畅，全身肌肉得养，疾病无以发生，故宗气盛则肌肉健硕，宗气虚则肉痿肌松。洪教授认为，正气虚衰是COPD本虚的综合反映。正气，实际包括了人的元气、宗气和卫气等。气有阴阳之分，从COPD的发生发展及其病机特点来看，气阳虚是其本虚的关键。气阳虚弱不仅包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，还包括宗气的不足。临床上，COPD患者“脾主肌肉”功能减弱，可见患者消化道内平滑肌的形态发生改变，形态改变导致消化道内平滑肌功能和活性减弱，运动能力下
COPD并发SMD，以慢性咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难、形瘦神疲、四肢无力为主要临床表现。研究表明其发生机制复杂，多与炎症反应、氧化应激、基因易感性、营养不良、缺氧和（或）高碳酸血症、线粒体功能障碍等相
洪教授基于肺主呼吸，脾主肌肉，以补益宗气为法指导COPD合并SMD的治疗，指出见肺之病当先实脾，通过培土生金，使宗气充沛，达肺脾气盛，元阳昌和，则肌肤得养，从而延缓和控制骨骼肌功能障碍的发生和发展。肺脾共生宗气，《薛生白医案》曰：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺乃气化之源，而寄养于脾也。”COPD并发SMD出现咳嗽喘息等肺气虚之症，可补其脾以补宗气，治其肺症。肺脾共调津液，久病COPD，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，肃降无权，营养不得布散。洪教授认为，单纯治肺不治他脏，虽能见效于一时，但终不能绝痰源，治痰应治其源，故必以补脾益气为先，脾实则骨骼肌得养，乃克有效。肺脾经络同属太阴，同气相求，经脉行气血而营阴阳，内溉脏腑，外濡肌腠，身体强健，外邪不侵。依据“损其肺者益其气”及“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强”的理论，COPD并发SMD的治疗当予以培补脾胃元气的方法，补土以生金，即中医“虚则补其母”，不仅可以培补脾胃元气，而且“脾为生痰之源”，可以通过健运脾胃，以杜其生痰之源。
洪教授临床常予自创的补元
杨某，男，53岁，2004年11月29日初诊。患者确诊慢性阻塞性肺疾病已3年，常因感冒而引发急性加重，多次住院，经西医西药对症治疗后病情可暂时控制，但久病体虚，抵抗力差，每年感冒多达6～7次，每次感冒都引发急性加重。刻下症见：形瘦神疲，气短乏力，四肢无力，语音低弱，动则气喘，平素怯寒肢冷，极易感冒，时有咳嗽咯痰，晨起胸部憋闷，气温升高则憋闷明显改善，平素纳差便溏，面色无华，舌质暗红，舌苔白黄腻，脉虚细弦滑，以右关弦滑更明显，两尺脉弱，右寸细滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病并发骨骼肌功能障碍。中医诊断：肺胀，证属气阳虚弱，卫气不固，痰瘀伏肺。治法：补益气阳，固护卫气。处方：补元汤合温阳益气护卫汤加减。药用：黄芪30 g，党参30 g，当归10 g，炒白术15 g，陈皮10 g，补骨脂 10 g，升麻10 g，柴胡10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大枣6枚，生姜10 g，锁阳15 g，防风15 g，小牙皂6 g，半夏10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2004年12月5日二诊：症状明显减轻。患者虚能受补，尚有痰瘀伏肺，但进补后未见壅塞之象，可继续坚持补益扶正，以增强体质，提高抗邪能力，改善肺功能，阻断病势发展。守上方7剂。
2004年12月12日三诊：自觉抗寒能力增强，咳嗽咯痰症状基本消失，右关弦滑程度显著减轻。可见脾虚生痰已初步遏制，原方加用桃仁10 g、鬼箭羽10 g以散瘀通络。7剂。
患者守方继服4个月后随访，病情稳定，与同期相比有显著改观。精神尚可，形体日渐强壮，四肢无力症状消失，中间曾感冒1次，但很轻微，未引发急性加重，疗效满意。
按 患者慢性阻塞性病史3年，病程较长，就诊时见气喘、咳嗽咯痰等COPD症状，且兼见形体消瘦、肢软无力等SMD症状，故中医诊断为肺胀，西医诊断为COPD并发SMD。患者语音低弱、面色无华、脉虚等说明属气阳虚证，平素易外感风寒提示卫气不固，COPD病程日久气阳虚损，故以补益气阳，固护卫气为法，以杜绝生痰之源，减少痰瘀阻塞。处方予补元汤合温阳益气护卫汤加减治疗。本方将原方减去山萸肉、仙茅、仙灵脾，加补骨脂、小牙皂、半夏、生姜。补骨脂替换山萸肉以补肾壮阳、且能纳气平喘兼治动辄气喘之症；患者痰饮阻滞于内，故加小牙皂、半夏共解痰多咳喘、胸部憋闷的问题；生姜散表寒、化痰止咳治疗患者咳嗽咳痰之症。仙茅、仙灵脾重在肾阳不足、精血亏虚所致的阳痿遗精故减去。初诊诸药合用固护卫气、温补肺脾肾三脏阳气，使肺之气机宣降相宜、脾之运化调达、肾之主水纳气顺畅。二诊患者病情好转，但气阳虚弱的症状依旧存在，因此继续注重气阳虚与痰瘀滞的平衡，以温补为主，同时兼顾通法，故维持原方不变。三诊患者自述抗寒之力增强，且咳嗽咳痰明显好转，脉诊右关候脾胃，弦滑主痰浊内停，提示脾胃生痰之症已初步抑制，可加大祛除痰瘀之力，故加桃仁活血祛瘀、止咳平喘降肺气，鬼箭羽化瘀通经，进一步增强祛痰瘀之力。随诊见患者病稳定，精神状态良好，形体也逐渐强壮。这一治疗过程充分展示了中医辨证施治在COPD合并SMD患者中的独特优势，通过调和营卫、强健肌肉，达到显著的治疗效果。
COPD病程长且反复发作，COPD并发SMD在临床普遍存在，极大影响患者生活质量，导致预后不良，但目前缺少有效的干预手段。对于COPD并发SMD患者，洪教授注重补益宗气以治脾，脾实则肌健，益气温阳改善气阳虚弱，能有效改善患者的生存质量，控制病情发展。
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