摘要
常青教授对于迁延难愈、反复发作的男科疾病，治疗多从虚、瘀入手，在准确辨证的基础上借鉴内科、妇科等学科疾病的常用方剂，取异病同治之义。补阳还五汤是治疗脑中风的良方，历代医家多用此方治疗脑卒中气虚血瘀证。男科疾病病久多虚、多瘀，故在临床诊疗过程中运用补阳还五汤加减治疗男科疾病，每获良效。
· 作者单位 贵州中医药大学第一附属医院泌尿外科（贵州 贵阳 550002）
随着生活方式以及环境的改变，男科疾病的发病率呈逐年上升趋势，人们对男性健康的需求也越来越多，多数男科疾病病情复杂，发病机制不明，临床以经验性治疗为主，缺乏明确有效的治疗方法，疗效不一。男科疾病往往迁延不愈，且易于复发，不仅影响患者生命健康，也给家庭带来了巨大影响。中医药治疗男科疾病有其独特疗效，积极探寻有效的中医药治疗方法具有重要意义。
常青教授（以下简称“常师”）乃第二批全国名老中医药专家学术经验继承人，廖润泉全国名老中医药专家传承工作室负责人。常师从事中西医结合男科临床、教学及科研工作近四十载，对于男科疾病的治疗在准确辨证的基础上往往不拘泥于一方，常借鉴内科、妇科等学科疾病的常用方剂。常师运用补阳还五汤加减治疗男科疾病，取异病同治之义，见解独到，每获良效。现将常师运用补阳还五汤加减治疗男科疾病的经验进行总结，以期促进该方更多的临床应用研究，有效指导男科临床实践。
补阳还五汤首载于清代医家王清任的《医林改错·卷下·瘫痿论》，由生黄芪四两、当归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、红花一钱、桃仁一钱组
补阳还五汤的现代药理研究目前已经有比较多的报道，其中单味中药的研究报道更为详尽。现代药理研究证实，黄芪有抗炎症反应、保护心血管免受氧自由基损伤的作用，其有效成分黄芪多糖具有免疫调节作用，可增加巨噬细胞分泌一氧化氮（Nitric Oxide，NO）的量，其提取物有抗氧化、抗衰老作
男科疾病多迁延不愈、反复发作，病久损伤气血，常常多虚、多瘀，与气血密切相关。《医林改错·气血合脉说》曰：“治病之要诀……所伤者无非气血。”同时指出“诸病之因，皆由血瘀”。男性生殖系统功能的正常运行依赖于络脉气血濡养，同时也有赖于肾气的充盛，如《素问·上古天真论》云：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”常师认为，虚瘀互结是男科疾病发生的重要病因病机，肾气不足，气虚无以推动血液运行，瘀血内生，旧血不去，新血不生，脉络空虚，影响络脉功能。男性生殖系统功能的正常运行依赖于络脉气血的濡养，若脉络空虚、瘀阻，常可导致男性生殖系统功能的异常。男科疾病以气虚血瘀为病机，与补阳还五汤补气活血的主要功效相吻合，契合补阳还五汤的主治病证。
男科疾病多与肝、脾、肾关系密切，与气血相关。肾为先天之本，主生殖，与男科疾病密切相关，若肾阳亏虚，温煦推动无力，血行迟滞，瘀血内生；若肾阴不足，虚火内盛耗伤气阴，精血亏虚，脉道不畅，终致气虚血瘀。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，气血生化乏源，可导致气虚血瘀。久病迁延不愈给患者造成巨大的心理压力，情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，发为瘀滞。因此，临床应用补阳还五汤应注意遵循整体观念，辨证论治，评估气血脏腑，分清虚实轻重。
常师认为，对于病程较长、反复发作的男科疾病，其治疗应从虚、瘀入手，分清主次，兼顾多个脏腑。故以补阳还五汤为主方，阳气不足者，加用温阳补气药；肝郁者，加用疏肝理气药；兼痰湿者，配以化湿祛痰之品。针对不同病患，辨证施治，灵活运用本方。
陈某，男，50岁，2019年7月1日初诊。主诉：勃起不坚2年余。患者患有2型糖尿病病史7年，长期口服降糖药物，血糖控制尚可。近2年来出现勃起困难，勃起硬度差，性欲下降，曾口服他达拉非片治疗（具体不详），勃起稍有改善，但仍反复发作。现症见：面色无华，神疲乏力，形体较瘦，易汗，纳、眠可，二便调，舌质暗红，舌苔薄白，脉虚无力。辅助检查：性激素无异常。西医诊断：糖尿病性勃起功能障碍。中医诊断：阳痿，辨为气虚血瘀证。治法：温阳补气，活血通络。处方：补阳还五汤加味。药用：生黄芪30 g，川芎10 g，当归12 g，赤芍12 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，三七粉 3 g（冲服），柴胡10 g，肉苁蓉12 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。他达拉非片（Lilly del Caribe Inc，5 mg/片，注册证号：H20170022）每次5 mg，每日1次，晚餐后口服。
2019年7月16日二诊：勃起硬度较前明显改善，服药期间曾行房1次，勃起硬度略欠满意。予原方14剂续服。
2019年8月2日三诊：勃起功能较前明显好转，已基本能完成性生活，精神状态好转。
按 勃起功能障碍是糖尿病患者常见的并发症，并且随着患者年龄的增加以及病程的进展，其发病率逐渐升
李某某，男，32岁，2022年6月6日初诊。患者患有慢性前列腺炎病史2年余，间断口服抗生素治疗（具体不详），症状时轻时重。近半年来，下腹部、会阴部常感疼痛不适，腰酸痛，尿频，尿急，尿不尽，无尿痛，勃起逐渐困难，硬度逐渐变差，早泄。现症见：面色㿠白，精神疲乏，失眠健忘，纳差，大便正常，舌质紫，舌苔薄白，脉涩。辅助检查：尿常规、前列腺液培养未见异常；前列腺液常规检查示“卵磷脂小体（+），WBC：10～20个/HP”。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊，辨为气虚血瘀证。治法：行气活血，通淋止痛。处方：补阳还五汤加味。药用：生黄芪30 g，柴胡10 g，党参10 g，川芎10 g，当归12 g，赤芍12 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，小茴香 10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2022年6月21日二诊：精神好转，下腹部、会阴部疼痛较前明显减轻，偶有腰酸痛，仍觉小便频，性功能无明显改善。守原方加乌药10 g、益智仁12 g、菟丝子15 g、肉苁蓉15 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2022年7月6日三诊：下腹、会阴部疼痛消失，尿频较前明显好转，性功能逐渐恢复。随症加减调治2个月，诸症尽消，前列腺液复查均正常。
按 慢性前列腺炎为男性常见疾病，临床常以清热利湿、活血散结、补肾益精为法，但效果不尽如人意。本案患者病程较长，常复发，使用多种抗生素治疗效果不佳。常师指出，患者久病耗气伤阴，气虚无以推动血行，病久入络，脉络瘀阻。气虚故可见面色㿠白、精神疲乏、失眠健忘、纳差；肾气不足，膀胱气化不利，故可见尿频、尿急、尿不尽；脉络瘀阻，不通则痛，故见下腹部、会阴部疼痛不适及腰酸痛；气虚血行不畅，脉络瘀阻，故见舌质紫、脉涩。综合患者症状、体征、舌苔、脉象，辨为气虚血瘀证，且瘀滞较重。故运用补阳还五汤补气活血的同时，加用柴胡行气以增强活血之功；益以延胡索、川楝子二药行气活血通络，增强止痛之效；小茴香温阳散寒、理气止痛；神疲乏力、纳差为脾气虚，故以党参、炙甘草健脾益气。二诊时疼痛症状明显好转，加用乌药、益智仁温肾散寒、收敛精气以补肾缩尿改善排尿症状；增肉苁蓉以补肾助阳；菟丝子以补肾固精缩尿。常师指出，慢性前列腺炎反复发作，病程迁延不愈往往会导致男性性功能的异常，治疗应优先治疗前列腺炎，后期加用菟丝子、肉苁蓉温补肾阳，以改善性功能，同时取少火生气之意。
吴某，男， 20岁，2022年5月12日初诊。患者左侧阴囊内坠胀疼痛1个月余，胀痛牵涉及左侧腹股沟区，久站及运动后加重，平卧后减轻。神疲乏力，少气懒言，纳、眠可，二便正常，舌淡红，边有瘀点，舌苔薄白，脉弦涩。查体：左侧精索稍增粗，双侧睾丸、附睾未见明显异常。彩超示：左侧精素静脉曲张，瓦氏实验左侧精索静脉最宽处2.1 mm。西医诊断：左侧精索静脉曲张（I度）。中医诊断：筋瘤，辨为气虚血瘀证。治法：益气活血，行气止痛。处方：补阳还五汤加减。药用：柴胡10 g，生黄芪30 g，升麻10 g，当归10 g，赤芍12 g，白芍12 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花9 g，延胡索10 g，荔枝核15 g，丹参20 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2022年5月27日二诊：左侧阴囊内坠胀、疼痛大为减轻。效不更方，续服14剂。
2022年6月12日三诊：左侧阴囊内坠胀疼痛基本消失。予原方去延胡索，续服14剂，以巩固疗效。随访半年，症状完全消失。
按 精索静脉曲张属中医学“筋瘤”“筋疝”范畴，多发于青壮年，可引起睾丸坠胀不适、精液异常、睾丸萎缩，约2%～10%的患者以阴囊内坠胀疼痛为主要表
蒋某，男，35岁，2022年1月10日初诊。主诉：精液带血1年余。患者无明显诱因出现精液带血，时感会阴部胀痛不舒，有时延及少腹两侧，形体偏胖，倦怠乏力，纳、眠可，二便正常。舌质黯红，边有瘀斑，舌苔薄黄，脉细。曾口服抗生素、止血药及滋阴泻火止血中药等治疗未效（具体不详）。辅助检查：精液呈暗红色，镜下见红细胞满视野；彩超示双侧精囊增大。西医诊断：精囊炎。中医诊断：血精，辨为气虚血瘀证。治法：补气活血，化瘀止血。治法：活血化瘀以止血。处方：补阳还五汤加减。药用：生黄芪30 g，柴胡10 g，炒白术12 g，苍术12 g，白术12 g，桃仁10 g，红花10 g，三七粉4 g（冲服），丹参20 g，赤芍10 g，当归尾10 g，川芎 10 g，地龙10 g，橘叶10 g，橘核10 g，大枣20 g。7剂，水煎温服，每日1剂，早晚分服。
2022年1月17日二诊：精液颜色自觉转淡，会阴部及少腹两侧胀滞不舒亦有好转，舌苔、脉象如前。守上方去柴胡，加紫珠草10
g、甘草3 g，续服7剂。
2022年1月24日三诊：精液颜色愈淡，会阴部及少腹两侧胀滞不舒基本消失。舌质黯红，舌苔薄白，舌边瘀斑稍减淡。上方去橘叶、橘核，续服14剂。
2022年2月9日四诊：精液已呈灰白色，患者要求查精液分析，提示精液偶见红细胞。再予上方加减续服14剂。
2022年2月24日五诊：精液颜色仍为灰白色。予云南白药胶囊（云南白药集团股份有限公司，国药准字Z53020799，250 mg/粒），每次500
mg，每日3次，口服1个月。后随访1年余未再复发。
按 精囊炎归属于中医学“血精”范畴，《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也，虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”此语道出了本病的病机。常师认为，血精日久可导致气血两虚，气血两虚同时可引起血精，两者可互为因果，迁延不愈。离经之血便为瘀，补气止血、祛瘀生新是本病的治疗关键。本案患者证属气虚血瘀，方选补阳还五汤补气活血以止血，加用生黄芪补气，气足则血止；苍、白术健脾燥湿补气，同时增强黄芪补气之功；三七散血行瘀止痛；丹参功同四物，再加桃仁、红花、赤芍、当归、川芎增强活血之功；柴胡、橘叶、橘核以疏肝理气，通络止痛；大枣健脾补气。二诊时会阴、少腹部胀滞不舒减轻，故去柴胡；精液中血量减少，加用紫珠草以散瘀止血，以甘草调和诸药。三诊时会阴、少腹部胀滞不舒消失，故去橘叶、橘核。四诊时精液已经恢复正常颜色，精液常规检查偶见红细胞，故予中药续服以巩固疗效，后以云南白药收尾。
男科疾病初期多以实证居多，随着病程延长、反复发作，故多虚实夹杂，其发病机制复杂，中医药在部分男科疾病的诊治中占有一定优势。常师认为男科疾病多虚、多瘀，在临床诊疗过程中常从气血入手，运用补阳还五汤加减以补气活血，辅以疏肝理气、温阳化气等法，随症加减，常获良效。
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