摘要
李东垣治疗“脾胃病”相当重视“升降”，为更好地理解“升降”的内涵及其临床意义，文中以《脾胃论》为基，从“脾胃之气”演化为人身万物与“脾胃病”发生机理的探讨入手，认为《脾胃论》针对“脾胃不足”所致“人身之气升降失常”的治疗，是《灵枢·官能》“从下上者，引而去之”与“从上下者，推而扬之”这两种治法的临证运用，并通过药物的气味配伍以实践其治法。这些治法对于进一步认识和研究李东垣治疗脾胃病之制方原理提供了理论依据。
· 作者单位 基督教灵实协会-香港中文大学中医诊所暨教研中心（香港 999077）
“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生” （《脾胃论·脾胃胜衰论》）。李东垣在治疗脾胃病时其思路到底是如何的呢？“夫圣人之法，可以类推，举一而知百病者，若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”（《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》），显然“升降”是脾胃病治疗的关键，也令治法上有了更多的变化，临床上需要仔细推敲，才可准确用药。要理解此“升降浮沉之理”，需要先从李东垣如何看“脾胃之气”演化为万物的机理开始。
“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也”（《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》）。脾胃把水谷精气化为元气，并透过《周易》的“两仪生四象，乃天地气交，八卦是也”（《脾胃论·阴阳升降论》）而有了人身的万事万物。脾胃之气是人身万事万物发生的起源（“太极”）；透过其升清降浊的作用而化生阳气与阴气（“两仪”）；五脏、六腑及其相属的经脉之气等等，各具不同的阴阳、四时、五运本位与六气属性（详见
| 五脏/六腑 | 五脏/六腑所属经 | 所属五运六气 | 五脏在人身本位 | 四时及升降对应 |
|---|---|---|---|---|
| 肺/大肠 | 手太阴/手阳明 | 金（燥） | 上 | 秋（降、收） |
| 心/小肠 | 手少阴/手太阳 | 火（热） | 上 | 夏（浮、长） |
| 脾/胃 | 足太阴/足阳明 |
阴土、阳 | 中 | 长夏（兼升降浮沉、生长收藏） |
| 肝/胆 | 足厥阴/足少阳 | 木（风） | 下 | 春（升、生） |
| 肾/膀胱 | 足少阴/足太阳 | 水（寒） | 下 | 冬（沉、藏） |
| 三焦 | 手少阳 | 火 | - | - |
注： #胃者，阳土，主动而不息，阳气在于地下，春生夏长，皆从胃中出也
“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。若饮食、起居、劳逸、情志等方面不能顺应“天地之道”而伤脾胃之气，令升清降浊失职，则一方面阳气（“元气”）化生不足，另一方面阴气内生，在“阳气不足，阴气有余”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）下演化为各种疾病。
“若天火在上，地水在下，则是天地不交，阴阳不相辅也，是万物之道，大易之理绝灭矣
图1 脾胃气虚致人身之气升降失常机理
“检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”（《脾胃论·脾胃胜衰论》），在“不足者补之”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）的治则下，东垣以甘温之
“从下上者”是指“阴病在阳”，阴火、浊气、寒气、阴邪、“冲、任、督脉等经气”或肾水等“阴气”由下往上逆（浮）于人身“阳分”（如胸、肺、心、上焦、头面、四肢、皮肤腠理等）。
至于“引而去之”的“引”有三个意义：（1）升发脾胃之气；（2）于地中升举阳气；（3）引经。前两者的目的是针对脾胃损伤后的脾胃之气下流，人身阳气不升反降，故一方面加辛甘温之剂“补其中而升其阳”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》），另一方面“生阳（气）长阴（血）”（《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》）。东垣认为血有形，与脾土或肝肾等同属“阴”而在“阴分”，若营血亏虚，则营气可伏于“阴分”而成“阴火”（故补中益气汤及清暑益气汤都有人参配当归即生阳长阴之意）。“引经”则是视“阴气”来源或所在分经用药。
“去之”是“去阴气”，按照其属性及所乘之处分为四种治法。（1）泻之（阴火）：“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之
“从上下者”是指“阳病在阴”，阳气下行而伏匿于“阴分”或“上气（上焦心肺之气或在上三阳脉）不足”。“推而扬之”的“推”是指升发脾胃之气。“扬”有两个意义：①“从阴引阳，先于地中升举阳气”（《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》），一来令阳气升，回复其春夏升浮之令，而有助于降阴气，二来可防止阳气伏匿在“阴分”而成“阴火”，伤及阴血与肾水；②令上焦心肺与三阳脉之气得养。在辛甘温药（补养脾胃）的基础上，加升阳风药，“升麻引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令，柴胡引清气，行少阳之气上升”（《脾胃论·补中益气汤》），令脾胃之气得以升发而养在上的心肺与三阳经气。《灵枢·官能》治法与《脾胃论》病机、气味配伍及药物运用的对应关系，见
| 治法 | 针对病机 | 气味配伍 | 药物运用 | 方剂举例 |
|---|---|---|---|---|
| 从下上者，引而去之 | 阴病在阳 | |||
| 泻之 | 阴火上扰 |
辛甘温（生阳长阴） 少加甘寒 |
黄芪、人参、当归 甘草、黄柏 |
补脾胃泻阴火升阳汤 补气升阳和中 |
| 泄之 |
浊气（夏月）上逆 浊气（冬月）、经气、寒气上逆于胸 肾水上浮 |
少加苦寒 大辛苦热 少加淡渗引经 |
黄柏、知母、黄连 吴茱萸 茯苓、泽泻 |
- 丁香茱萸汤、木香顺气 草豆蔻丸 |
| 导而去之 | 浊气或阴邪上逆 |
加太阳引经药 少加苦寒、甘寒 |
羌活、防风 酒黄柏、生甘草 | - |
| 同精导气 | 浊气上逆于心、头、足臂等 |
微苦辛甘轻剂 少加甘寒 酸味（浊气在心者加） |
麦冬、人参、黄芪、当归 麦冬、人参 五味子 | - |
| 从上下者，推而扬之 | 阳病在阴 | |||
| 从阴引阳 | 阴火伏匿于下 |
升阳风药 苦寒、甘寒 |
升麻、柴胡 黄柏、黄连、生地、甘草 | - |
| 推而扬之 | 上气不足 |
甘多辛少 升阳风药 |
黄芪、人参、甘草、橘皮 升麻、柴胡 | 升阳益胃汤 |
注： #源于《卫生宝鉴》
“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之
参考文献
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