摘要
陈士铎是我国清代著名医家，因其生长环境和个人经历等因素在前人的基础上延伸出独到的脏腑辨证观。陈士铎认为，心火以生胃土，命门之火以生脾土，两者均为“益火补土”，虽名同而实异不可混淆，在理论及临床治疗方面较前人更加具体细致，为后世医家治疗脾胃系疾病提供了新的思路。
“益火补土”是中医脏腑辨证的重要组成部分，随着历代医家的诠释，该理论逐渐丰富。陈士铎（以下简称“陈氏”）是我国清代著名的医家，以《黄帝内经》为基础，通过对五行生克平衡之间的认识，提出独到的脏腑辨证观点，同时在总结前人的理论经验和自身的临床实践后，对“益火补土”理论做出进一步阐述，并给出完备的理法方药，对脏腑辨证施治起到了补充完善作用，对后世影响深远。
“木火土金水”五行最早见于《尚书》，是古人从哲学角度将自然界的万物以属性划分而归类的一种抽象概括，也是组成自然界的五种基本物质。中医学应用五行学说，将五脏与五行对应，并形成天地人一体的脏腑理论，同时运用五行之间的生克关系，描述脏腑之间的相互作用。《黄帝内经》为“益火补土”法提供了理论基础，关于火和土的关系，《素问·阴阳应象大论》提到“苦生心，心生血，血生脾”，《素问·阴阳别论》中“二阳之病发心脾”等解释了心火与脾土的生理、病理关系；《难经》云“虚则补其母”；张仲景在《伤寒杂病论》中以桂枝甘草汤、苓桂术甘汤等条文阐释了心阳不足而引起的脾阳虚弱，水饮上犯，故以桂枝、甘草温补心阳，白术、茯苓健脾祛湿，为后世将“益火补土”运用于临床治疗方面立法。所以，最初的益火补土之法是以五行的生克关系为依据，心火生脾土为其本质，治疗方面以温补心阳来促进脾胃的运化功能。
《黄帝内经》首提“目”为命门；《难经》云“右肾”为命门；后又有医家以心包、精室、子宫之门户、冲脉等为命门
《四库全书》云：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”宋朝连年的战乱、灾荒，衍生出了邵雍、周敦颐、王安石等一批伟大的思想家，他们提出的哲学思想以及治世理论，在大量的实践中形成一种新的思潮，直接或间接地影响中医的发展。邵雍的先天之学，不仅运用在对宇宙人生的运行探讨中，而且也引起了中医各家对“先天”与“后天”（脾与肾）的思
随着“命门学说”的发展，根于“命门学说”的病因病机和辨证体系也逐渐衍生而出，而“益火补土”法也成为重要部分，随着理论发展的不断完善，“益火补土”之中的“火”从心之君火逐渐转向命门之火，从“五行制化理论”逐渐转移到“命门学说”上，即通过温补命门之火来健运脾土。
陈氏出生在明末清初，家道中落，自序“幼读六籍，少好游历，得老湖丛著，轩岐之书，每逢异人，传刀圭之书颇富”。陈氏学问集儒、道、医三家于一
陈氏在前人的基础上进行总结归纳，其著作《外经微言》提出脏腑首重命门，对命门的重要性做了大量的阐述，明确了命门的位置及属性：“命门，火也，居两肾之间。”基于此，陈氏提出命门为水火之府、阴阳之宅，虽然命门属火，但集聚于两肾之间，肾为水脏，故命门与肾成水火互济之态，命门与肾不可分割，相互为用。“命门之火谓之原气，命门之水谓之原精”，陈氏认为命门是生命的根本，其在《外经微言·命门经主篇》云：“心得命门而神明应物；肝得命门而谋虑；胆得命门而决断；胃得命门而收纳；脾得命门而转输……”主张命门为十二官之主，五脏六腑皆受于命门，命门是人生理活动的主宰。
对命门理论的诠释，陈氏同时也提出了相应的临床治疗法则“补火必水中求火，泻火必济之以水”，认为“天下有形之火，水之所克；无形之火，水之所生。火克于水者，有形之水；火生于水者，无形之水”。无形之水火即命门之火与肾水，命门之火必生于肾水之中，体现了阴阳之间的互根互用和相互转化的关系，强调阴中求阳，阳中求阴，补命门之火必佐以大量滋肾阴之药，以求阴中存阳，阴中化阳，阴生阳长。
陈氏对五行脏腑理论的诠释主要书于《外经微言》，其中的《肺金篇》《肝木篇》《肾水篇》等十三篇专门论述五脏六腑的生理功能，陈氏认为“五行相生相克为常理，但生克之间也存在着变理”。陈氏在传统的五行生克学基础上提出了“生中克”“克中生”“生不全生”“克不全克”“生畏克而不敢生”“克畏生而不敢克”六中生克变化。
脾土为肺金之母，土宜生金，但有时不能生金，为何？陈氏解释“脾土之气太旺反非肺金所喜者，由于土中火气之过盛也”，“土为肺金之母，火为肺金之贼，肺近火则金气之柔者必销矣，然肺离火则金气之顽者必折矣，所贵微火以通薰肺也，故土中无火不能生肺金之气，而土中多火亦不能生肺金之气也。所以烈火为肺金之所畏，微火为肺金之所喜”。土生金为生克之常理，土克金为生克之变理；同理，金生水而克水，水生木又克木，木生火又能克火，火生土而克土，究其本质，是脏腑出现“阴损”时的一种病理现象，阴损而阳无以制，例如：肾中无水，则肾阳虚亢，火生则损肝木，故见肾不生肝反克肝，肝中缺水，肝木生发无常，心火不明，则肝不生心反克心。
肝木克脾土，如同树木对土壤的疏松作用，土壤疏松才能得到空气及养分的滋润，若肝木不能正常疏泄则脾土失养，运化功能失司，所以肝木舒泄有度，脾土才有生气而运化。脾土克肾水，水得土则可蓄积而水有生源。以上体现了《素问·六微旨大论》中“亢则害，承乃制，制则生化”的思想，是五脏适度克伐时产生的一种平衡状态。
益火补土法是根据五行生克关系确定的治疗法则，属于“间接补法”。其中，土指脾胃，但关于火的本源，历代医家各有论述，包括“君火论”“命门火论”“脾胃火论”
反胃一病，陈氏认为：“肾中无水而翻胃者，食下喉即吐；肾中无火而翻胃者，食久而始吐也。”即食下喉即吐病机为肾中无水，食久而始吐的病机为肾中无火。治疗方药为八味丸：熟地一两，附子一钱，肉桂一钱，山茱萸四钱，麦冬五钱，五味子一钱，茯苓二钱，山药二钱，丹皮一钱，泽泻一钱，牛膝一钱。方中以附子、肉桂补命门之火，其余之药大补肾水，火温则水生，水足则阳生，命门之火始生，则脾胃之气始生，以补命门之火健脾胃之气，反胃之病自愈。《石室秘录·终治法》记载：“中湿之后，水已泻尽，法当健脾，然而不可徒健脾也，当补命门之火以生脾土，方用：白术五钱，茯苓三钱，肉桂三分，白芍三钱，薏苡仁五钱，白芥子一钱。”陈氏云此方专补肾经之火，而又不十分大热，脾气得温，自然能祛湿气。
对由于脾运化功能失常引起的相关疾病，陈氏在治疗时会考虑命门之火的影响因素，故方药中运用大量的温补肾阳之药，命门之火旺盛，脾气生化有源，脾土功能才能正常运行，运化水谷精微，水湿自除。
陈氏在《热治法》专论了心寒胃弱的病因病机并给出了治疗方药：“世人一见人不能饮食，动曰脾胃之病，而不知分胃之寒虚责之心，分脾之虚寒而责之肾也……若单是胃虚、胃寒者，自宜独治心之为妙。方用：人参一两，白术三两，茯神三两，菖蒲五钱，良姜五钱，莲肉三两，山药四两，半夏三钱，白芥子三钱，附子三钱，远志二两，炒枣仁五钱，白芍三两，此方专补心火，并疏肝气，专生心火，内加附子、良姜，以助火热之气，心火足则自然生胃土。”《火治法》记载：“火症甚多，惟阳明一经最难治……阳明本胃土也，如何有火？此火乃生于心包，心包之火，乃相火也，君火失权，则心包欺之。”阐述了心火传至胃土导致胃火炽盛。
对病机为胃热或胃寒的疾病，陈氏分别考虑心火亢盛和心阳不足的因素，治疗从胃土的生化之源入手，清心火而阳明之火自除，补心阳而胃寒自愈。
在陈氏的脏腑辨证观中，益火补土之法分为“心胃之法”和“命门脾之法”。基于命门理论，若命门之火衰败，则脾胃虚寒；若命门之阴水不足，则虚火上炎，导致脾胃干涸。同时若脾胃虚寒亦能导致下焦命门之火不固，水湿泛滥；脾胃之实火旺盛，也能导致肾水干竭，命门之火更盛。此外，若心气不足则胃土受纳功能失常；若心火过盛则胃火亦旺，胃火亢盛也会导致心火炎赤。
总而言之，陈氏基于其独到的脏腑辨证观念，通过对“命门学说”的阐释和对五行脏腑制化理论的进一步说明，使后世医家对“益火补土法”有更多的理解和思考，也在治疗脾胃系、心系及肾系疾病方面提供了新的思路。
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