摘要
史哲新教授基于多年临证经验，认为恶性淋巴瘤属中医学“络病”的范畴，以正虚为发病根本，以痰毒为核心病机，是痰毒阻滞络脉的动态病理循环过程。其在临床过程中通过分阶段、分层次辨证对恶性淋巴瘤进行分型论治，擅长以“涤痰通络”为主要方法，“涤”以祛除痰邪，“通”以通行气血予邪出路，并以扶正祛邪为根本，攻补兼施，以通为用，临证喜用辛香通络、虫蚁搜剔之品治疗该病，收获良效，附病案1则以佐证。
恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma，ML）是临床常见的淋巴系统肿瘤，约占恶性肿瘤发病的3
史哲新教授（以下简称“史教授”）为天津市名中医，师从中医血液学名家戴锡孟教授，衷中参西，积累了丰富的治疗经验。其基于中医“络病”理论创造性提出涤痰通络法分阶段、分层次治疗ML的理论并取得良好临床疗效。现总结史教授运用涤痰通络法治疗ML经验如下。
ML可归于中医学“痰核”“失荣”“恶核”等范
临床研
史教授认为，ML的发病是由于正虚（脾肾受损），水道不利，气血津液代谢失常导致络脉不通，表现为“络滞→络瘀→络闭”的病机演变过
史教授认为“络以通为用”，《黄帝内经》有“结者散之，留者攻之”“留而不行，必通以行之”的治疗原则，故本病以涤痰通络、扶正达邪为要。史教授强调，ML虽临床分型复杂，然其基本病机相同，只有络脉得通，气血得行，才能运行水液排除病
《医学心悟》云：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”史教授强调络脉为容邪之所，痰毒阻滞络脉则气血闭塞不通，二者具有直接病理关联
痰核在络期为毒瘀病变发展阶段的早期，此期患者临床症状常不明显，淋巴结较小难以扪及，病理特点以络脉运行输布功能障碍、气血循行滞涩不畅为主，病机核心重点在“滞”，为络病从功能性病变向器质性病变发展的初级阶
随着疾病的发展，痰毒作核成形，瘀阻络中，阻滞气机，络气瘀滞可进展为痰毒阻络期。此期患者颈项、耳下或腹内出现结块，推之不移，难溃难消，为淋巴结肿大，并出现面色晦暗、四肢麻木、舌黯有瘀斑或瘀点等兼症，为痰毒瘀阻，络气运行艰难所致，是ML病变过程中的常见阶段。史教授认为，此期宜谨守“络以通为用”之法，治疗以通络化瘀为先，临证常以桃红四物汤为基础方，以逐瘀通经之品如红花、桃仁、川芎、大黄等通行络脉；若证见痰瘀互结，加半夏、天南星；若证见气虚血瘀，加用黄芪桂枝五物汤；若血脉瘀阻为著，加用大黄蛰虫丸。
根据生物学特点和临床表现，ML可分为多种侵袭力及预后不同的临床亚型。史教授整合各型ML共同的病机特点，认为恶核痰毒阻络之病性相同，而痰毒毒性强弱之异为其主要区别，根据ML病程及肿瘤侵袭性分为毒痰、顽痰、余痰三型，以痰毒强弱指导分型用药。
侵袭性淋巴瘤多增殖迅速、预后较差，邪气凝聚深重，痰核毒性较强。临证对于正气尚足的患者，史教授遵循《黄帝内经》“坚者消之”原旨，运用山慈菇、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等具有解毒化痰之效的中药攻毒祛邪，以期达到截断病势、防邪扩散之效。现代药理研
惰性淋巴瘤如滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤表现为相对进展缓慢，预后较好。史教授认为，此类ML的病机关键为顽痰胶结难解。顽痰毒性尚低，入络日久难祛，治宜遵循“结者散之”之旨，临床以二陈平胃散为基础方，并加半夏、天南星等药物配合辛香走窜、通络搜剔之品如全蝎、蜈蚣、僵蚕以清痰开结。全蝎一药兼具袪痰、通络双重作用，并且具有抑制淋巴瘤生长、预防耐药、协同化疗的药理作
ML病机总以痰毒为主，然患者常证同症异，临床表现不尽相
王某，女性，56岁，2022年8月30日初诊。主诉：发现双侧颈部肿块1年。患者2021年10月因发现右侧颈部肿物，取病理活检确诊为：弥漫大B细胞淋巴瘤（ⅡA期，高级别B细胞淋巴瘤，伴Bcl 2、Bcl 6及MYC重排阳性，P 53缺失阳性），行R-CHOP方案化疗4周期及R-GemOx方案标准剂量2周期及减低剂量3周期，疗效均不明显，颈部淋巴结缩小不明显并出现骨髓抑制，末次化疗时间2020年8月15日。刻诊：面色晦暗，乏力，双下肢麻木疼痛，燥热，自汗，情志不舒，喉间痰鸣，触诊双侧颈部肿块，质韧，无疼痛，移动度差，双腋下及双侧腹股沟区可触及结节，纳可，寐可，二便调，舌暗淡，苔白腻，脉弦细。淋巴结彩超示：左颈部最大淋巴结1.8 cm×0.6 cm，右侧颈部Ⅱ区低回声结节3.6 cm×2.6 cm；左腋下较大淋巴结3.5 cm×0.7 cm，右腋下较大淋巴结2.9 cm×0.9 cm。血常规示：WBC 3.23×1
2022年9月6日二诊：服药后无不适，偶微乏力，较前明显改善，无发热，触诊颈部淋巴结约3 cm× 2 cm，纳可，眠浅易醒，二便调，舌淡，苔白，脉沉。予上方去柴胡、黄芩，加半枝莲、半边莲各15 g。14剂，煎服法同前。患者服药未诉不适，诸症减退，效不更方，继服十余剂。
2022年10月17日三诊：诸症好转，未诉明显不适，右颈部肿块持续减小，舌红，苔薄，脉弦。查血常规：WBC 5.29×1
患者于2022年10月20日复查淋巴结彩超示：左侧颈部较大淋巴结约1.8 cm×0.65 cm，右侧颈部Ⅱ区低回声结节2.8 cm×1.7 cm；左腋下较大淋巴结 2.1 cm×0.8 cm，右腋下较大淋巴结1.8 cm×0.8 cm，较前显著缩小。
患者继续于门诊间断诊治，并随访1年，一般情况良好，病情稳定，淋巴结未复肿大。
按 本案患者所患之弥漫大B细胞淋巴瘤，侵袭性较强，辨其病性为“痰毒
络脉为通行人体气血的重要通路，ML以其痰凝成核的特性阻滞络脉，夹杂毒、瘀等病理因素，阻碍气血的流动和交换并沿络脉传播。史教授总结临证经验，传承创新，认为本病属中医学“络病”的范畴，从“络滞-络瘀-络闭”认识ML的病机演变，认为“痰毒”为ML的核心病机，并以此为基创造性地进行ML中医辨证分型论治，以“痰核”在络、阻络、截络进行分期辨证，以毒痰、顽痰、余痰进行分型辨证，全面分析患者的综合病机，治疗上攻补兼施，标本兼治，以平为期，通过综合运用化痰解毒、清痰通络、辛香搜络等法，配合西医化疗增效减毒，临床疗效颇为显著。
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