摘要
叶天士创立“络病”学说，并继承与发扬了虫药通络法。为探讨叶天士《临证指南医案》中虫药通络法的运用特点，文中分别从虫药通络法的来源、叶天士对虫药通络法的运用、虫药通络法的临床发展以及虫类药的特殊服法来探析虫药通络法。其临床应用广泛，可用于治疗各种疾病，包括瘾疹、痹证以及各种脏腑络病，如糖尿病肾病、病毒性肝炎肝纤维化、缺血性脑卒中等。叶天士对虫药通络法的运用，为中医内伤杂病的辨证论治带来了新的思路与方法，对中医临证具有重要的借鉴意义。
虫药通络法是指运用虫类药物（如僵蚕、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、蜣螂、䗪虫等）疏通络脉的方法，常用于治疗邪阻络脉以及邪盛络虚之络病。《临证指南医案》是叶天士（以下简称为“叶氏”）的代表著作，是研究叶氏运用虫药通络法的重要资料。书中记载虫药通络医案共计23
祖国医学对于虫类药的应用具有悠久的历史，早在甲骨文时期，就有关于虫类药用的记载，但内容相对简略。虫类药物相对详细的记载见于秦汉时期的《神农本草经》，书中具体介绍了虫类药物的产地、性味、功能等，如水蛭“味咸平。主逐恶血，瘀血，月闭，破癥瘕积聚，无子，利水道。生池泽”等。到了东汉末年，虫类药的临床应用有了质的飞跃。张仲景继承《黄帝内经》中“络以通为用”的治疗大法，创新性地选择虫类药物用来治疗“络之不通”所致的疟疾、痹证等，其所制之鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等名方对后世影响深远。叶氏向来推崇仲景学说，其虫药通络法深受仲景学说启发。如《临证指南医案》云：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。
“凡虫蚁皆攻”“无血者走气，有血者走血”“迅速飞走诸灵”“飞者升，地行者降”，寥寥数字，是叶氏对虫药药性、功效作用的高度总结。虫药之用，不离“攻”字，其攻通之力甚强，又有“飞走诸灵”的特性，故而可攻表、攻里、攻上、攻下、攻气、攻血、攻气血混杂，无邪不克，无所不至。叶氏用药，讲究同气相求，常取类比象，其认为虫中善飞者，药性当辛散走窜，走表、走上、走气，可用于治疗在表、在气之病，药如僵蚕、蝉蜕等；虫中善爬者，药性当咸寒沉降，走里、走下、走血，可用于治疗在里、在血之病，药如地龙、䗪虫、蜣螂
《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《素问·皮部论》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”《血证论》云：“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉；阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之络。
《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”《外科宝鉴》也说“凡疮疡皆因气滞血凝”，表明疮疡病以气滞血凝、气血不通为病机关键。如《临证指南医案·疮疡》王某一案，“脉来濡浮，久疮变幻未罢，是卫阳疏豁，不耐寒暄，初受客邪不解。混处气血，浸淫仅在阳分，肌腠之患，议升举一法……
《临证指南医案·头痛》之史案：“头形象天，义不受浊。今久痛，有高突之状，似属客邪蒙闭清华气血，然常饵桂、附、河车，亦未见其害。思身半以上属阳，而元首更为阳中之阳。大凡阳气先虚，清邪上入，气血瘀痹，其痛流连不息。法当宣通清阳……
叶氏宗诸家对“风邪”的看法，提出“阳化内风”的观点。肝为风脏，精血亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，继而化生内风，又精血亏虚，气血运行不畅，津液凝结成痰，痰随风动，风痰合而动引气血，气血运行逆乱则致络病。究其病机，风痰扰络为标，精血亏虚为本，急当治其标，药选虫络之品在于其能息风豁痰。风为阳邪，其性趋上，内风扰络多以半身以上络脉为主，虫药中性升散者，善上行走窜，可达上身络脉，搜络豁痰，如全蝎、蜈蚣等。如《临证指南医案·痫痉厥》中唐案，患者精血耗伤，内风挟痰上扰脑络，方以全蝎、蜈蚣上行走窜，息风通络解内风扰络之急，辅以姜南星、姜白附豁痰息风，增强全蝎、蜈蚣搜络中痰湿之功；人参、白术健脾益气。对于风阳内动，挟痰上冲之证，叶氏不仅喜用虫药息风豁痰，还常辅以祛痰之品，增强虫药豁痰之功。除以苦寒燥湿之品外，结合书中中风、痉厥、癫痫等门，叶氏治疗阳风内动亦喜用辛香之品，如石菖蒲、苏合香、木香、小茴香等。叶氏治疗风痰扰络之证，常在运用虫药的基础上加入少许辛香之品，其优点有三：其一，辛香之品可入络祛痰，助虫药豁痰息风；其二，“脾为生痰之源”，辛香之品善入脾胃经，能加强脾胃之气运化，减少痰湿生成；其三，风性趋上，多伤脑络，致神明不清，辛香之品则有醒神开窍之功。对于缓解期的治疗，除予虫药搜风剔络外，还应重视辛润滋补，滋水涵木以制风阳，药如芍药、麦冬、生地等。
《素问·缪刺论》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉……此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”叶氏宗《黄帝内经》邪气传变规律，提出“久病入络”学说，主张“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”。久病入络，李
叶氏对于虫药通络法的使用颇具特色，为后世医家临床治疗瘾疹、痹证以及各种脏腑络病（如糖尿病肾病、病毒性肝炎肝纤维化、缺血性脑卒中等）提供了理论依据。
阳络居表主气，外邪袭人，阳络首当其冲，治宜解表通络。又风为百病之长，外邪多以风为主导，常挟寒、热、湿等邪，根据邪气寒热偏盛，可投以辛温或辛寒之品配合虫药，共奏疏风解表之功。叶氏谓天虫（僵蚕）乃疏表风药，专于疏风解表，故喜用之。后世医家借鉴叶氏治疗外风络病用药特点亦喜用之，如严世芸教授认为瘾疹多由于风、热、湿、毒等邪气入侵郁结于经络，导致经络气血不畅，肌肤失养而发
风寒湿热之邪外袭，导致气血痰瘀阻滞络脉，络脉受阻，气血不通，则致痹证。根据叶氏“久病入络”理论，痰瘀日久，胶结不化，则深入骨髓，治疗非一般祛风散寒、燥湿清热、通络止痛之品所能奏效，而用虫药搜络剔邪最适合不过。在虫药的选择方面，范永升教授根据部位进行辨证，遵虫药飞升走降的特性，认为上肢疼痛者，当选升散之品以通络，如全蝎、蜂房、僵蚕等；下肢疼痛者，当选沉降之品以通络，如蜣螂、穿山甲、地龙等爬行走
叶氏在书中言及“阴络即脏腑隶下之络”，根据络脉循行及功能特点的不同，有“肺络”“脾络”“心络”“肝络”“肾络”“胃络”“肠络”以及“脑络”之分。脏腑病往往反映在脏腑络病上，近年来对于脏腑病的诊治思路愈来愈多转移到了对于脏腑络病的诊
吴以
肝纤维化是慢性肝病发展至肝硬化的中间阶段，其机制复杂。鲁玉辉教
对于中风络病，叶氏认为多由水不涵木，阳化内风，内风挟痰上冲脑络所致，临床可表现为眩晕昏仆、抽搐痉挛或者项强肢颤等。病机是以风痰扰络为标，精血亏虚为本，治疗当遵标本缓急，急需息风豁痰，缓则滋阴补血。急治药可选虫类药上行走窜，入脑络搜风、豁痰、止痉。现代亦有药理研
叶氏治络之学提出，“凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，新病入络，伤于阳分，自当先以升散祛邪，不必赘述。久病入络，其邪久矣，病久伤正，邪盛正虚。络病或由病邪直接导致，或因正气虚损，气血津液不荣所致，或二者共同影响，故在攻邪的同时，应注意扶正。“凡虫蚁皆攻”，虫类药虽善攻通邪结，搜邪剔络，但其药力峻猛，容易伤正，顾此失彼。对此，叶氏强调治血络之法当以“缓”字立论，何以见之？《临证指南医案·积聚》云：“疟邪久留，结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗。
叶氏遵《黄帝内经》“人以天地之气生，四时之法成”思想，主张服药时间应顺应天时，使药效达到最大化。如《临证指南医案·痹》案：“沈（三七），用养肝血熄风方，右指仍麻，行走则屈伸不舒，戌亥必心热烦蒸……议去辛用咸……兼以攻逐缓通亦妙。
虫药通络法是叶氏治疗络病的重要治法。尽管虫药通络均是以攻通为主，但对于虫药的选用及其与辛味药的配伍，应根据病邪、病性、病位等特点以及虫药飞升走降的特性进行选择，但升散虫药与沉降虫药的应用又不可截然分开，虫药与辛味药的配伍亦并非固定搭配，需灵活运用。
另一方面，虫类药物的使用是一把双刃剑，尽管其攻邪作用强，但超剂量或长期服用可能有一定的药物不良反应。虽然可以通过将虫药制成丸剂或择时服用小剂量药物来减少不良反应，但由于制作工艺的不成熟以及部分患者依从性差，导致虫类药物的应用仍然受到一定的限制。此外，目前对于虫类药物的应用缺乏规范性总结，多以个人临床经验为主，未有一个完整的中医体系，这也导致部分医者对于虫类药物的使用望而生畏。因此，进一步开展虫类药相关的临床和基础研究，揭示其科学内涵，可能会更有利于虫药通络法的推广运用。
参考文献
程方平，梅国强．《临证指南医案》虫类用药特点探析［J］.中医杂志，2009，50（3）：284-285. [百度学术]
叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006. [百度学术]
陈旭，陈仁寿，戴慎.叶天士虫药搜络“飞者升，地行者降”治法探析［J］.中医杂志，2019，60（1）：85-87. [百度学术]
唐容川.血证论［M］.北京：中国医药科技出版社，2020：53. [百度学术]
吴以岭.络病病因探析［J］.疑难病杂志，2004，3（4）：215-217. [百度学术]
李岩，赵雁，黄启福，等.糖尿病肾病络病机制研究［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8（3）：68-70. [百度学术]
林敏，鲁玉辉.《临证指南医案》辛润通络法探骊［J］.中华中医药杂志，2018，33（6）：2267-2269. [百度学术]
秦保锋，严骅，徐燕，等.严世芸教授应用虫类药物治疗杂病经验总结［J］.时珍国医国药，2019，30（12）：3001-3002. [百度学术]
吴国琳，李天一，范永升.全国名中医范永升教授运用虫类药治疗痹病经验探析［J］.中国中药杂志，2019，44（4）：845-848. [百度学术]
储成志，李艳，张宏，等.浅议国医大师李济仁教授运用虫类药治疗痹证的经验［J］.承德医学院学报，2014，31（4）：320-322. [百度学术]
李雨彦，戈娜，李顺民.基于数据挖掘探讨《临证指南医案》痹证病案用药规律［J］.世界中医药，2018，13（10）：2629-2632. [百度学术]
赵双梅，李慧臻，祁向争.国家名老中医邵祖燕教授痹证治验［J］.时珍国医国药，2015，26（10）：2526-2527. [百度学术]
张英英，徐萌，刘金艳，等.试论“脏络”［J］.中医杂志，2013，54（21）：1801-1804. [百度学术]
吴以岭，魏聪，贾振华，等.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（9）：659-660. [百度学术]
仝小林，周水平，李爱国，等.水蛭对糖尿病大鼠肾脏病变的防治作用及机理探讨［J］.上海中医药杂志，2002，9（6）：21-23. [百度学术]
戈娜，李顺民，孙惠力，等.地龙对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用的研究［J］.上海中医药杂志，2010，44（6）：103-105. [百度学术]
WANG Y，YAN H，LIU R，et al.Proteomics and transcriptome analysis coupled with pharmacological test reveals the diversity of anti-thrombosis proteins from the medicinal insect，Eupolyphaga sinensis［J］.Insect Biochem Mol Biol，2012，42（8）：537-544. [百度学术]
王硕，林燕.曹式丽教授辛通畅络法治疗糖尿病肾病学术经验研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2017，18（5）：440-441. [百度学术]
赵庆.张茂平教授分阶段治疗糖尿病肾病经验.中国中西医结合肾病杂志［J］.2018，10（17）：44-46. [百度学术]
鲁玉辉，徐文洋，王心蕊，等.从“初病湿热在经，久则瘀热入络”探讨肝纤维化的病因病机［J］.中华中医药杂志，2015，30（2）：349-353. [百度学术]
张若宣，吕文良，曹正民，等.姚乃礼以“肝络”理论辨治慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化［J］.中医学报，2020，35（2）：304-307. [百度学术]
梁小立.大黄蛰虫丸治疗病毒性肝炎肝硬化临床观察［J］.中外医疗，2009，28（11）：129-130. [百度学术]
史磊，张天锡，杜聪颖.中药全蝎活性成分、药理作用及临床应用研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2015，17（4）：89-91. [百度学术]
周永芹，韩莉.中药蜈蚣的研究进展［J］.中药材，2008，31（2）：315-319. [百度学术]
徐建.通心络胶囊治疗急性期缺血性中风临床疗效观察［J］.当代医学，2013，19（11）：131-132. [百度学术]
王永生，李运伦，李正光.符为民运用虫类药治疗神经系统疾病的经验［J］.江苏中医药，2012，44（5）：13-14. [百度学术]
田永林，龚婕宁.叶天士应用虫类药经验探析［J］.新中医，2019，51（10）：317-319. [百度学术]
