摘要
甲状腺病变虽是临床中比较难治的疾病之一，但合理地运用经方合方“十八反”配伍用药常能取得预期治疗效果。可是，由于受到王怀隐《太平圣惠方》、张子和《儒门事亲》等强调“十八反”配伍禁忌的荒谬言论的严重制约和禁锢，当今中医往往不敢使用“十八反”配伍用药，从而使临床疗效大打折扣。经过对数十年临床运用经方合方“十八反”配伍用药治疗的临床案例进行总结，证实经方合方“十八反”配伍用药不仅未发现明显的不良反应，反而还能在临床中取得更好治疗效果。
甲状腺病变虽是临床中比较难治的疾病之一，但若能合理运用经方合方“十八反”配伍用药则常能取得较理想的治疗效果。可是，由于受到王怀隐《太平圣惠方》、张子和《儒门事亲》等强调的“十八反”配伍禁忌的严重制约，当世中医治疗疑难病往往不敢使用“十八反”配伍用药，从而使临床疗效大打折扣。当今医家若能重新溯源，仔细研讨中医经典著作，就会发现《伤寒杂病论》中根本没有记载“十八反”配伍禁忌之言论。王怀隐、张子和既在书中言不能用“十八反”配伍之药疗疾，可其自身又在临床中运用“十八反”配伍之药治疗各科常见病、多发病及疑难病，如此自相矛盾之举足以说明“十八反”配伍禁忌属于荒谬的言论。故医者可从临床治病客观实际为切入，合理地运用经方合方“十八反”用药治疗甲状腺病变，从而在临床中取得预期的治疗效果。笔者从数十年来运用经方合方“十八反”配伍用药治疗的数以万计的临床案例经验出
牛某，女，41岁，2018年6月1日初诊。患者有3年结节性甲状腺肿大（3级）病史，服用中、西药物（具体不详）均未能有效控制症状，遂来就诊。刻诊：倦怠乏力，形体消瘦，心悸，心胸烦热，情绪低落，急躁易怒，声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽不利，肌肉蠕动，口干苦不欲饮水，舌质淡夹瘀紫，苔黄白夹杂略腻，脉沉弱。西医诊断：结节性甲状腺肿大（3级）。中医诊断：瘿病。辨为寒热夹虚，风痰郁瘀证。治当平调寒热，行气活血，息风化痰。予小柴胡汤、桂枝茯苓丸、附子白及汤、甘草海藻汤与藜芦芍药汤合方，药用：牡丹皮15 g，柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，生半夏12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，白芍15 g，白及3 g，制附子10 g，海藻24 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2018年6月8日二诊：心悸好转，仍心胸烦热，以前方变黄芩为15 g，6剂。
2018年6月15日三诊：心胸烦热较前略有减轻，仍肌肉蠕动，以前方变藜芦为3 g，白芍为30 g，6剂。
2018年6月22日四诊：情绪低落较前好转，仍吞咽不利，以前方变生半夏为15 g，6剂。
药后诸症基本趋于缓解，又以前方治疗150剂，经彩超复查，结节性甲状腺肿大基本消除。之后，又以前方治疗120余剂，又经复查，结节性甲状腺肿大消除。随访1年，一切尚好。
按 根据心悸、心胸烦热辨为热；又根据形体消瘦、舌质淡辨为寒；因情绪低落、急躁易怒辨为郁；又因肌肉蠕动、苔腻辨为风痰；更因舌质夹瘀紫辨为瘀；复因倦怠乏力辨为虚。以此辨为寒热夹虚，风痰郁瘀证。方以小柴胡汤平调寒热，调理气机，清热温通，补益中气；以桂枝茯苓丸活血化瘀；以甘草海藻汤益气软坚散结；以附子白及汤温化消癥，化瘀生新；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急。方药相互为用，以取其效。
刘某，女，37岁，2019年3月2日初诊。患者有多年甲状腺功能亢进症病史，服用中西药均未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：心悸，心胸烦热，急躁易怒，焦虑不安，容易饥饿，汗出较多，耳鸣，口渴，手指颤抖，舌质淡夹瘀紫，苔白厚腻，脉沉弱。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病。辨为郁热夹瘀，心肾不交，风痰夹寒证。治当行气解郁，清热化瘀，交通心肾，息风化痰，温通散寒。予小柴胡汤、黄连阿胶汤、附子白及汤与藜芦芍药汤合方，药用：柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，生半夏12 g，黄连12 g，阿胶6 g（烊化），白芍10 g，鸡子黄2枚（冲服），制附子10 g，白及3 g，藜芦1.5 g，大枣12枚，生姜10 g，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2019年3月9日二诊：心悸好转，仍心胸烦热，以前方变黄连、黄芩为各15 g，6剂。
2019年3月16日三诊：心胸烦热较前略有减轻，仍焦虑不安，以前方加龙骨、牡蛎各30 g，6剂。
2019年3月23日四诊：焦虑不安较前好转，仍汗多，以前方变龙骨、牡蛎为各45 g，6剂。
药后诸症基本趋于缓解，又以前方治疗120剂，经复查，甲状腺功能各项指标基本正常。之后，又以前方治疗60余剂，经复查，甲状腺功能各项指标均正常。随访1年，一切尚好。
按 根据心悸、急躁易怒辨为郁；又根据汗出较多、心胸烦热辨为热；因心悸、耳鸣辨为心肾不交；又因手指颤抖、苔腻辨为风痰；更因舌质夹瘀紫辨为瘀。以此辨为郁热夹瘀，心肾不交，风痰夹寒证。方以小柴胡汤平调寒热，调理气机，清热温通，补益中气；以黄连阿胶汤清热育阴，交通心肾；以附子白及汤温化消癥，化瘀生新；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急。方药相互为用，以取其效。
许某，女，48岁，2019年4月28日初诊。患者有多年甲状腺功能减退症病史，服用中西药均未能有效控制症状，遂来诊治。刻诊：头晕目眩，头痛，嗜睡，心悸，耳鸣，听力下降，眼球震颤，反应迟钝，情绪低落，倦怠乏力，手足不温，怕冷，口苦，舌质淡红，苔黄腻夹白，脉沉弱。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：虚劳。辨为气郁阳虚，心肾不交，风痰夹热证。治当行气解郁，温阳散寒，息风化痰，兼清郁热。予小柴胡汤、四逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤与藜芦芍药汤合方，药用：柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，生半夏12 g，干姜5 g，桂枝10 g，白芍10 g，龙骨12 g，牡蛎12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，生附子5 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2019年5月5日二诊：头晕目眩减轻，仍心悸，以前方变红参为12 g，变龙骨、牡蛎为各30 g，6剂。
2019年5月12日三诊：心悸较前减轻，仍嗜睡，以前方变生附子、干姜为各6 g，6剂。
2019年5月19日四诊：头晕目眩较前又有减轻，仍口苦，以前方变黄芩为15 g，6剂。
药后诸症较前基本缓解，又以前方治疗100剂，经复查，甲状腺功能各项指标基本正常。之后，又以前方治疗60余剂，经复查，甲状腺功能各项指标均正常。随访1年，一切尚好。
按 根据心悸、情绪低落辨为郁；又根据头晕目眩、手足不温、怕冷辨为阳虚；因心悸、耳鸣辨为心肾不交；又因眼球震颤、苔腻辨为风痰；更因口苦、苔黄辨为寒夹热。以此辨为气郁阳虚，心肾不交，风痰夹热证。方以小柴胡汤平调寒热，调理气机，清热温通，补益中气；以桂枝加龙骨牡蛎汤潜阳安神，交通心肾；以四逆汤益气温阳散寒；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急。方药相互为用，以取其效。
程某，男，54岁，2018年8月27日初诊。患者有多年甲状腺功能减退症病史，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：四肢软弱，关节僵硬疼痛，不思饮食，脘腹胀满，情绪低落，倦怠乏力，手足颤抖不温，怕冷，口苦口腻，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：虚劳。辨为阳虚气郁，风痰湿热证。治当温阳散寒，行气解郁，息风化痰，兼清郁热。予乌头汤、四逆散、橘皮汤、半夏泻心汤与藜芦芍药汤合方，药用：制川乌10 g，麻黄10 g，白芍10 g，黄芪10 g，柴胡15 g，枳实10 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，生半夏12 g，陈皮24 g，干姜10 g，藜芦1.5 g，生姜24 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2018年9月3日二诊：怕冷好转，仍脘腹胀满，以前方变陈皮为30 g，6剂。
2018年9月10日三诊：脘腹胀满较前减轻，仍口苦口腻，以前方变黄连为6 g，6剂。
2018年9月17日四诊：怕冷较前又有好转，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。
药后诸症较前基本缓解，又以前方治疗80剂，经复查，甲状腺功能各项指标基本正常。之后，又以前方治疗70余剂，经复查，甲状腺功能各项指标均正常。随访1年，一切尚好。
按 根据四肢无力、怕冷辨为阳虚；又根据情绪低落辨为郁；因手足颤抖、苔腻辨为风痰；又因口苦口腻辨为湿热；更因舌质淡红、苔黄白夹杂辨为寒夹热，以此辨为阳虚气郁，风痰湿热证。方以四逆散益气温阳散寒；以四逆散疏理气机；以橘皮汤行气除胀；以半夏泻心汤清热燥湿，益气温阳；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急。方药相互为用，以取其效。
邵某，女，46岁，2019年1月4日初诊。患者有多年甲状腺功能亢进性周期性瘫痪病史，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：发作时四肢肌肉困重软弱无力（瘫痪），抬腿、举手、步行困难，肌肉颤动，大便溏泄，倦怠乏力，手足不温，自汗，口苦口腻，舌红少苔，脉沉细弱。西医诊断：甲状腺功能亢进性周期性瘫痪。中医诊断：痿证。辨为阴阳俱虚，湿热风痰证。治当滋补阴阳，清热燥湿，息风化痰。予肾气丸、半夏泻心汤、附子花粉汤与藜芦甘草汤合方，药用：生地黄24 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，制附子10 g，桂枝3 g，黄连3 g，黄芩10 g，生半夏12 g，干姜10 g，红参10 g， 天花粉12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡 30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2019年1月11日二诊：手足不温好转，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。
2019年1月18日三诊：手足不温较前又有好转，仍大便溏泄，以前方变茯苓为24 g，6剂。
2019年1月25日四诊：瘫痪未再发作，仍肌肉颤动，以前方变藜芦为3 g，6剂。
药后诸症基本趋于缓解，又以前方治疗30剂，瘫痪未再发作。之后，又以前方继续巩固治疗100余剂，诸症悉除。随访1年，一切尚好。
按 根据瘫痪、手足不温辨为阳虚；又根据瘫痪、舌红少苔辨为阴虚；因口苦口腻辨为湿热；又因倦怠乏力辨为气虚；又因肌肉颤抖、苔腻辨为风痰。以此辨为阴阳俱虚，湿热风痰证。方以肾气丸滋补阴阳，渗利湿浊；以半夏泻心汤清热燥湿，益气温阳；以附子花粉汤温化消癥，清热益阴；以藜芦甘草汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。
郑某，女，53岁，2018年4月1日初诊。患者在1年前因甲状腺癌术后复发，服用中西药均未能有效控制症状，遂来诊治。刻诊：声音嘶哑，吞咽不利，如有痰阻，颈部淋巴结肿大坚硬，时有耳痛，大便溏泄，心悸，面色潮红，倦怠乏力，怕冷，手指抽动，口苦口腻，舌质淡，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：甲状腺癌术后复发。中医诊断：瘿病。辨为寒热痰阻夹风证。治当清热温阳，息风化痰，软坚散结。予小陷胸汤、赤丸、小柴胡汤、甘草海藻汤与藜芦芍药汤合方，药用：全瓜蒌30 g，黄连3 g，生半夏12 g，制川乌6 g，茯苓12 g，细辛3 g，柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，海藻24 g，白芍10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。
2018年4月8日二诊：心悸好转，仍大便溏泄，以前方变茯苓为24 g，6剂。
2018年4月15日三诊：大便溏泄好转，仍口苦口腻，以前方变黄连为10 g，6剂。
2018年4月22日四诊：口苦口腻减轻，仍淋巴结肿大坚硬，以前方变海藻为30 g，6剂。
药后诸症较前基本趋于缓解，又以前方治疗150剂，诸症基本消除，经CT复查癌肿较前片缩小。之后，又以前方治疗150余剂，经CT复查癌肿较前片又有缩小，继续以前方巩固治疗。随访3年，一切尚好。
按 根据咽喉不利、如有痰阻辨为痰；又根据咽喉不利、口苦口腻辨为湿热；因怕冷辨为寒；又因倦怠乏力辨为虚；更因手指抽动、苔腻辨为风痰。以此辨为寒热痰阻夹风证。方以小陷胸汤清热燥湿化痰；以赤丸温阳燥湿化痰；以小柴胡汤调理气机，清热降逆，温阳通经；以甘草海藻汤益气软坚散结；以藜芦芍药汤息风化痰，柔筋缓急。方药相互为用，以取其效。
参考文献
王 付. 王付经方十八反真传[M]. 郑州：河南科学技术出版社，2020：5. [百度学术]
王 付. 从经方合方治验驳“十八反”配伍禁忌[J]. 中医药通报，2020，19（5）：14-17. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治心血管疾病中的运用验案举隅[J]. 中医药通报，2021，20（1）：4-7. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治消化系疾病中的运用[J]. 中医药通报，2021，20（3）：5-8. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治肺系疾病中的运用验案举隅[J]. 中医药通报，2020，19（6）：8-11. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治鼻咽疾病中的运用[J]. 中医药通报，2021，20（2）：4-7. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治泌尿系疾病中的运用[J]. 中医药通报，2021，20（4）：6-9. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治血液疾病中的运用[J]. 中医药通报，2021，20（5）：10-13. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治结缔组织疾病中的运用[J]. 中医药通报，2021，20（6）：6-9. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治骨关节疾病中的运用[J]. 中医药通报，2022，21（4）：10-12，16. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治睡眠障碍中的运用[J]. 中医药通报，2022，21（5）：7-9，39. [百度学术]
王 付. “十八反”配伍在经方合方辨治精神障碍中的运用[J]. 中医药通报，2022，21（7）：5-8. [百度学术]
