摘要
糖尿病前期作为血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准的疾病状态，常表现为空腹血糖受损甚则糖耐量异常。中医学将其归于“脾瘅”范畴，多认为过食肥甘而致的中满内热是其主要病因病机，而现代社会高强度压力所致的情志失调已然成为另一主要病因。情志异常可导致肝失疏泄，加剧脾失健运，而祖国医学强调“未病先防，既病防变”的思想对于预防机体异常状态具有重要意义，故文中从“肝主疏泄”理论出发，探究“肝脾同调”法对脾瘅防治的指导意义及其在调控疾病演变中的重要作用。
糖尿病前期(Prediabetes，PD)是血糖升高却又未达到诊断为2型糖尿病标准的中间状
目前PD发病机理尚未明晰，现代医学对于脾瘅的治疗多是采取控制饮食、增加运动、调整生活方式等方法对患者血糖进行控制，若患者的依从性及自控力不强，则易加剧病情，造成不良影
“肝主疏泄”的表述首见于陈梦雷《古今图书集成医部全录》，但其思想可追溯至《说文解字》（书中言“肝，木藏也”，通过五行化五藏提出“肝性如木”的思想，且释“疏”为通之义，“泄”为水之义）。《黄帝内经》在“土疏泄，苍气达”中提及“疏泄”一词，同时还提出“木曰敷和”之说，指出肝木有舒展条达的生理特点，且有敷布阳和之性，具有调节各个脏腑功能的作用。可见，肝气舒展，疏泄有常，对于全身气机调畅、气血津液正常运行具有重要作用。祖国医学从“肝为风木之脏”“喜条达而恶抑郁”的生理特性入手，强调其生理功能为主藏血、主疏泄。“肝主疏泄”调畅气机升降，与各脏腑保持密切联系，若失于疏泄则多为各种疾病发生的重要因
周学海《读医随笔》言：“故凡脏腑十二经之气化，昏必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”明确了肝胆之气畅达，脏腑十二经气方能各司其职而不会郁闭为病。汪文绮《杂症会心录》谓“大抵肝主疏泄，郁则木不舒而侮所不胜”，明确提出肝失疏泄，肝气郁滞则容易导致脾胃受损。张志聪在《黄帝内经素问集注》中提出“脏真濡于脾”，将脾胃的气血生化之用与肝气行散不得郁闭相联系，并提出肝气顺畅，疏泄守常是脾主运化有序的关键因素。
此外，在经络循行方面，足厥阴肝经与足太阴脾经在足内踝上八寸的位置处相交会，两经气血运行相互作用。若肝经气血郁滞，则极易影响脾胃，而脾经气血运行受阻，常可致脾失健运。《金匮要略》在论及肝脾之间的病理关系时提出“见肝之病，知肝传脾”，既阐明了疏泄有利于肝脏正常生理的发挥，又将肝木和脾土的关系从生理、病理上进行了联系。可见，若肝郁气滞、肝失疏泄，则会导致脾失健运、精微不化。
《素问·奇病论》言：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。” 祖国医学无PD病名，由于脾瘅患者多有肥胖、偏嗜肥甘厚味之品，并易发展为消渴病，故常将本病归为脾瘅范
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，与情志关系密切。“百病皆生于气”，情志不舒则必然会影响肝脏气机的正常运行，进而导致全身气机不利，造成脾胃运化失司。此外，“七情之病，必由肝起”，肝主疏泄，其生理功能正常运行有利于合理调节情志的变化。“思”属七情之一，而脾主思虑，五志过极皆可伤及所属脏腑，故思虑过度则易耗伤脾气。因此，长期精神压力及情绪障碍，会影响肝的正常生理功能，进而导致脾胃的正常运化，造成脾胃升降失职、气机壅滞；进而郁而化火，导致中满内热，加剧脾瘅的发生。研
《灵枢·本藏》云：“肝脆则善生消瘅。”指出肝主疏泄功能失常，会影响脾胃气机，脾气虚弱则易贮湿生痰，气机不畅则中满生内
祖国医学在诊治疾病时素来强调整体观念，《素问·四气调神大论》也有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想。因此，从整体观念出发，未病先防，“见肝之病，知肝传脾”，肝脾同治可有效预防和延缓脾瘅的发
情绪障碍以致肝气郁滞是脾瘅的重要因素，也是其发展变化的初始阶
过食肥甘厚味以致中满内热为脾瘅另一主要因素。因此，调理脾胃运化对于防治脾瘅十分重
郭俊
张某，男，70岁，2020年9月30日初诊。主诉：口干多饮、多尿3年，加重5个月余。患者近3年来有口干多饮、小便频多的表现，症状不严重，未引起患者关注。近5个月症状明显加剧，口干，口苦，夜间尤甚，多饮，多尿，易饥，情绪抑郁，咽中有痰，痰液黄白相间，精神欠佳，大便成形，1日1次，睡眠欠佳。空腹血糖波动于5~6 mmol/L，餐后血糖波动于8~11 mmol/L，OGTT试验显示患者糖耐量受损。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：PD。中医诊断：脾瘅，辨为肝郁脾虚，痰热内壅证。治法：疏肝健脾，清热祛湿。处方：自拟疏泄二号方加减。药用：柴胡5 g，白芍5 g，炙黄芪5 g，白术5 g，升麻5 g，党参5 g，茯苓5 g，白豆蔻10 g，黄连3 g，姜半夏5 g，泽泻10 g，防风5 g，车前子5 g，麦芽15 g，制陈皮10 g，莲子15 g，白扁豆 10 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，早晚分服。另嘱患者控制饮食，多散步，按时监控血糖。
2020年10月7日二诊：口苦症状明显改善，仍有口干，夜间为主，凌晨3点渴甚，饮不解渴；晨起咽中有痰，痰白质黏，不易咳出。纳、寐可，二便调。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。效不更方，续予疏泄二号方进行治疗。7剂，早晚分服。随后复诊自述症状明显改善，查体显示仍有糖耐量受损，未有其他不适症状，鉴于患者年龄较大，嘱以按时监测血糖变化。
按 患者为老年男性，口干多饮3年余，情绪抑郁，肝气郁滞，气机不畅，影响脾胃气机升降。肝失疏泄，脾不升清，津液不能上乘于口，故出现口干、口苦且渴不解饮之状；凌晨三时左右为肝经当令之时，肝气不疏，脾失健运，故而夜间渴甚。脾不升清，津液输布失常，郁而化热，内热中满，从而出现多食易饥及糖耐量受损。法当疏肝健脾，清热祛湿，旨在恢复肝、脾正常生理功能。方中柴胡和白芍养血柔肝，为疏肝解郁的基本药对；黄芪、升麻、白术、党参、茯苓、白扁豆、莲子、炙甘草健脾益气，脾之运化有常，则津液输布有序；黄连、姜半夏、泽泻、车前子清热化痰、利水渗湿，清化痰湿水饮则内热自消；制陈皮、麦芽可固护胃气，斡旋以降，促进消化，防止因饮食内停而加剧中满内热；此外，加用防风以升提脾气，斡旋中焦气机。诸药并用，共奏疏肝健脾、清热祛湿之功，使肝疏泄有度，脾运化有常，气化通畅则水液输布有序。此案为福建省名中医杨叔禹教授临证验案，杨教授从“肝主疏泄”出发，总结了一套“疏泄”系列方并运用于临床，其辨证清晰严明，药证统一，疗效显
综上所述，随着经济社会的发展和生活节奏的加快，情志、精神等心理因素对人们的影响也日益加剧。焦虑、抑郁等情志障碍常可导致肝气郁滞，久而化火劫耗肝阴，阴阳失和而致肝主疏泄失职，进而影响全身气机升降失常。“见肝之病，知肝传脾”，肝郁而致脾虚，气血不相调和，气滞则血亦滞，精微物质郁久成痰成瘀，从而加剧脾瘅的发生。基于此，重视“肝主疏泄”这一生理功能的正常发挥对于预防和治疗脾瘅有着重要意义。肝象木、喜条达而恶抑郁，故调畅肝之气机，使肝木条达，疏泄有常，从而使得脾胃气机升降有序。调畅情志，肝脾共治，标本兼顾，以期在脾瘅的预防和诊治上充分发挥祖国医学特有的优势。
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