摘要
薛汉荣教授治疗慢性阻塞性肺疾病重视“肾为生痰之本”，认为肾虚为痰浊产生的重要内因，当辨清肺、脾、肾之间的生理病理关系，临证擅以“理肾”为治疗大法论治慢性阻塞性肺疾病，以达到“不必降痰而痰自降”的目的。
慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是多种肺系疾病久治不愈迁延而成。其典型临床表现可概括为为痰、瘀、喘、咳，中医学将其归属于“咳嗽”“喘证”“肺胀”范
江西省名中医薛汉荣教授从事临床、科研、教学工作27年。其潜心研究中医药在慢阻肺治疗中的优势，强调“肾为生痰之本”在慢阻肺治疗过程中的重要性。今就薛汉荣教授理肾治痰临床诊疗思路加以阐述分析，从肾阳、肾阴、肾气三方面着手进行讨论，并提出了益火补土法、滋阴化痰法、敛肾降逆三种方法，以期为各位同仁提供新的临床诊疗思路。
历来关于“火不化水，水泛为痰”的理论比比皆是。例如赵献可的“肾虚不能制水，则水不归原，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”，指出肾中阳气虚衰则水不归原而上泛，犹如洪水肆虐。而《临证指南医案》曰：“又有肾虚水泛为痰者，此亦因土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也。”叶天士提出摄肾固真乃治痰之本的学术见解。傅青主说肾中所藏之水，无火则泛滥，水无可藏之地，即上泛为痰，并指出欲使上泛之水下降，必先温固下焦，使水火既济，则水有可藏之地。李用粹在《证治汇补》中曰：“痰之源，出于肾，故劳损之人，肾中火衰，不能收摄，邪水、冷痰上泛。”提出肾为痰之源，久病劳损之人，肾中清冷，冷痰不能收摄则上泛。后人治痰常将肾阳与脾土紧密联系，张景岳关于脾痰有其独特见解，云“脾之生痰，实乃肾水亏，则水不归源而脾痰起”，且“脾胃以中州之土，非火不能生……岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎？”此处并非说脾肾五行相生关系中为母子关系，而是指出下焦肾火蒸腾温化与中焦脾土的关系。《外台秘要》曰：“譬如釜中有水，以火暖之，又以板覆之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气则不能上升，此板则终不能润也。火力者，则是腰肾强盛也。常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴之患也。”明代医家王焘以“鼎釜之火”比喻肾中相火，意识到人体之火当自下而上，就像灶台中烧水煮饭的薪火一样，才能更好发挥温煦、鼓舞周身气血运行之
张锡纯认为胃是生痰之标，而痰产生的源头在于肾，其在《医学衷中参西录》中曰：“肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。”其意有二：一是肾在腑为膀胱，主司膀胱开阖，若肾气虚衰，闭藏作用异常，则膀胱储存尿液和排泄尿液失常，膀胱膨胀，水液不得气化，则见尿少或尿闭，故痰涎内
肾内储藏真阴。肾阴为人体阴液之本，前人谓此为“命门之水”，起到滋补全身阴津的作用。若肾阴缺乏，对机体滋润、柔和的功能减退，导致阳热相对亢盛，则虚火内生，暗耗机体津液，熬液为痰，称之为“水沸为痰”。《医贯》云：“阴虚火动，则水沸腾。动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附。是有火者也。”赵献可将肾中虚火比作龙火，雷龙之火亢盛，必暗耗一身之阴津，内生虚火煎灼津液，便可煎津为痰。庞安常曰：“若阴水不足，阴火上升，肺受火侮，不得清肃下行，由是津液凝浊，不生血而生痰，此当以润剂滋其阴，使上逆之火，得返其宅，而痰自清矣。”《傅青主男科》中提到久病痰多之人，切不可想当然地认为是脾湿生痰，傅青主认为久病不愈之人而痰多者，非“肾水上泛为痰”即“肾水沸腾为痰”，应补肾祛痰。清代陈士铎《辨证录》曰：“人有吐痰纯是白沫，咳嗽不已，日轻夜重，人以为肺火之痰也，谁知肾热而火沸为痰乎……夫火沸为痰者，成于肾火之太旺，由于水衰之极也。”并指出肾宜滋补，不宜攻伐，以补肾水泻肾中虚火，宜用滋阴药制约相对亢盛之阳而不得用泻阳之品。又因肺肾二脏在经脉循行上联系密切，足少阴肾经直行之脉从肾向上穿过肝、膈，进入肺中，足少阴肾经支脉出于肺，别于心，故此类痰浊阻肺证系肾中虚火煎灼肺金，导致肺宣发肃降功能失常而成。薛汉荣教授认为慢阻肺患者久咳亦伤肺肾之阴津，此时不必太过注重攻痰，治疗时应滋肾阴以补肺阴，做到“虚火消则痰自消”。
薛汉荣教授认为，肾藏精，内寄元阴、元阳，是人体生命活动的原动力，亦为人体气化作用的原动力。人体的津液代谢，无论是脾的布散精微，还是肺的通调水道，皆需要依赖肾的生理功能完成。而肾的生理功能正常运行则建立在肾气、肾阴、肾阳三者处于正常生理状态的基础上。若肾阳亏虚、肾虚气逆、肾阴亏虚皆可致水液代谢平衡失调而致痰浊内生。
适应症：咳嗽，咳痰清稀，胸闷，气喘，腹部冷痛，喜温喜按，脘痞，食少难化，纳差，饮食稍多则作泻，腰膝酸冷，平素畏寒，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。
此证为脾肾阳气亏虚，蒸腾运化水湿乏力，酿生痰湿所致。薛汉荣教授采用温肾健脾、化饮利水之法，方选济生肾气丸合理中丸。济生肾气丸出自《张氏医通》，具有温肾阳、助化气利水的功效；理中丸温中焦之阳气，祛中焦之寒邪，健中焦之运化。二方合用，温肾阳，补脾阳，使阳气得通，水湿得化，以治“生痰之源”，亦温“生痰之本”。“本”与“源”同治则能体现“益火补土”之巧妙。
临证加减：腹部胀满、饮食减少、神疲肢倦、面色少华、唇甲色淡者，加砂仁、山药以健脾益气；泛吐清水者，重用干姜，加陈皮、半夏；泛酸者，加黄连、吴茱萸、煅瓦楞子；形寒肢冷、腰膝酸软者，加附子、肉桂；腹部痞满胀痛、食少难消者，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽；痞满甚者，加用枳实，枳实可下气，其治痰湿之力强，有“冲倒墙壁之功”；湿阻气机致腹部胀满者，加香附、砂仁以理气和胃止痛；兼恶寒、发热等表证者，加用浮萍，盖因患者本就气血亏虚，而浮萍药性平和，发汗解表而又不过汗伤人体正气。
适应症：胸闷气短，动则气喘，咳嗽，咯痰，痰多色白，咯之不尽，痰咸，饮食减少，胃脘胀满，腰膝酸软，舌质淡，苔白腻，脉沉细。
此为肾失固摄，酿生痰浊，痰伏于肺的表现。薛汉荣教授运用理痰汤以敛肾固摄，降逆化痰。理痰汤来自于张锡纯的《医学衷中参西录》，该方由半夏、芡实、脂麻（黑芝麻）、柏实（炒柏子仁）、芍药、茯苓、陈皮组成。方中君药为半夏，半夏与芡实合用可降冲胃之气，又可以收敛肾气以巩固肾脏闭藏之力；半夏性燥，用黑芝麻、炒柏子仁既可防半夏燥性太过伤津，又有助芡实补肾之功；芍药与茯苓相配，目的在于滋阴利小便、淡渗利小便，有祛邪且不伤阴之效；借用陈皮行气之力，防芡实、黑芝麻、炒柏子仁滋腻太过反留邪，且可佐半夏降上逆之气。
临证加减：平素怯寒甚者，加鹿角、黄芪温阳；痰清稀色白，喜唾涎沫者，加干姜、细辛；痰黄难咳者，加石膏、葶苈子；顽痰难祛者，加龙骨、牡蛎、五倍子，其中龙骨、牡蛎味咸入肾经，能软坚散结，陈修园称此二药并用为治痰之神品，而五倍子可治老痰，三药合用善治顽痰；痰滞咽喉，吐之不出，咽之不下者，加厚朴、紫苏叶；腹部胀满甚者，加紫苏叶、白术。
适应症：咳嗽气喘，痰少而黏，难咳出，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉细数。
肺肾阴虚型患者多表现为本虚标实，以阴津亏虚为本，以痰浊为标。虚火消则痰自除，故治疗虚实夹杂之痰，宜遵循“实痰宜开，虚痰宜补”的治疗方法，薛汉荣教授采用滋养肺肾、滋阴化痰之法，拟用百合固金汤加白术、党参、山药、陈皮，有平补气阴、不热不燥、补而不腻的特点。百合固金汤为治疗肺肾阴亏、阴虚火旺证的常用方，可滋肾保肺，金水并
临证加减：虚火扰神而失眠者，加酸枣仁以养心安神；口干、口苦者，加芦根、天花粉以生津止渴；倦怠乏力、少气懒言者，加党参、五味子以补气生津；咳痰量少质黏者，合用川贝、杏仁以润肺化痰；痰中带血丝者，合用白及、仙鹤草以收敛止血；低热者，加银柴胡、地骨皮以退虚热。
总之，薛汉荣教授认为实痰致病迅速，故易治；虚痰形成缓慢，想要祛除并非一朝一夕之功，故难治。其在治疗虚痰的经验中以补益为主，少用攻痰之品，虚痰在补不在攻，虚痰本质为本虚标实，若过用峻利之品，则痰反日益增多。肺肾、脾肾之间的关系尤其复杂密切。薛汉荣教授虽强调治肾理本，但不仅限于理肾，通过整体权衡、辨证论治也不忽略肺居上焦及脾处中焦，对于人体水液代谢的通调、健运作用，在完成水液吸收、运行、输布、排泄过程中，具有上下贯通、前后影响的一面。薛汉荣教授认为，虽虚痰宜补，但也不完全拘泥于补，通过四诊合参，权衡利弊，佐以适量祛邪而不伤正、行气而不伤气之品，以达到治本为主，兼以治标的目的。
陈某，男，60岁，2021年12月6日初诊。主诉：反复胸闷气喘10余年，再发伴咳嗽、咳痰半个月。现症见：胸闷气喘，咳嗽，咯白色黏痰，痰味咸，量多，平素神疲，面色少华，眩晕，耳鸣，听力稍减退，形体肥胖，腹胀，纳差，寐一般，小便正常，大便溏，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀，证属痰浊阻肺。治法：敛肾固摄，降逆化痰。处方：理痰汤加减。药用：法半夏10 g，芡实20 g，黑芝麻10 g，柏子仁10 g，白芍10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。
2021年12月13日二诊：仍咯白色黏痰，但痰量较前减少，头晕耳鸣好转，但畏寒，大便溏，夹有不消化食物，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。治以温肾健脾，化饮利水。处方：济生肾气丸合理中丸加减。药用：肉桂3 g，制附子10 g，牛膝10 g，熟地黄10 g，党参15 g，山茱萸10 g，山药10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，车前子10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，白术15 g，干姜10 g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。
2021年12月20日三诊：服药后患者无明显不适，无咯痰，无头晕、耳鸣，无明显怯寒，纳、寐可，大小便正常，舌质淡，苔白，脉沉缓。继予上方7剂。
按 本病日久，耗伤肾气，津液不归正化，酿湿成痰。痰浊阻于胸中则胸闷气喘、咳嗽、咯痰；痰浊上蒙清窍则头晕耳鸣、听力减退；痰浊留滞中焦则腹胀、纳差。初诊采用理痰汤加味以补肾降逆、标本兼治，加石菖蒲开窍豁痰以止眩。全方合用使痰湿祛、清窍通，故眩晕自止。二诊时患者症状明显好转，但仍咯痰、畏寒、大便溏且夹有不消化食物症状突出，属下焦火衰，温化无力，腐熟水谷力弱，故以济生肾气丸合理中丸温下焦肾阳、暖中焦脾阳，俾水谷得化则“痰源自清”。三诊时患者未诉明显不适，遂继续服用济生肾气丸合理中丸加味以巩固疗效。
吴某，男，68岁，2022年8月12日初诊。主诉：反复胸闷气喘8年余，再发伴痰中带血1周。现症见：胸闷气喘，动则喘甚，痰黏，难咯出，见痰中带血，咽干咽痛，心烦，口干苦，手脚心发热，潮热，盗汗，形体消瘦，大便偏干，小便正常，舌红少苔，脉细数。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀，证属肺肾阴虚。治法：滋养肺肾，育阴化痰。处方：百合固金汤加减。药用：熟地黄15 g，生地黄15 g，当归15 g，白芍10 g，甘草6 g，桔梗10 g，玄参10 g，浙贝母10 g，麦冬10 g，百合10 g，白及10 g，白术15 g，党参15 g，仙鹤草10 g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。
2022年8月19日二诊：无明显胸闷气喘，近两日痰中未见带血，咽干、咽痛明显减轻，无口干、口苦，稍有心烦，手脚心仍发热，潮热盗汗，大小便正常，舌质淡红，苔薄。守上方去仙鹤草、白及。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。
2022年8月26日三诊：无明显不适症状，无胸闷、气喘，无咯血，无手脚心发热，无潮热盗汗，无口干、口苦，大小便正常，舌质淡红，苔薄白。继予上方7剂。
按 初诊患者证属肺肾阴虚，虚火旺盛，故手脚心发热、潮热、盗汗、形体消瘦；虚火煎熬津液则痰黏难咳、口干、口苦；虚火损伤肺络故见痰中带血。故采用滋养肺肾阴液的百合固金汤，加适量仙鹤草、白及止血，佐以白术、党参补气。二诊患者症状明显好转，痰中无血，但阴虚症状仍在，故守上方去仙鹤草、白及。三诊时阴虚症状明显改善，效不更方，继续守上方以养阴益气。
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