摘要
阮诗玮教授博采众长，创立热病“六辨”体系，即辨病、辨因、辨位、辨体、辨势、辨时。文中总结阮诗玮教授多年辨治热病的临床经验，以辨病为统领，结合辨因、辨位、辨体、辨势、辨时五个方面，以期对中医热病辨治提供新思路，起到由博返约，以简驭繁之效。
阮诗玮教授（以下简称“阮师”）系福建省名中医，其中医造诣深厚，行医四十载，对于热病的诊治亦有独到见解，临床验案俯拾即是。阮师总结提出以辨病为统领，结合病因、病位层次、体质差异、病势顺逆、时令变换的多维辨治体系，即“六辨”体系，包括辨病、辨因、辨位、辨体、辨势、辨时六个方面。笔者恭列门墙，受益匪浅，现将阮师采用“六辨”体系辨治热病经验浅述如下。
辨病，主要指辨识热病具体的病名及其鉴别诊断。病是疾病全过程的概括，辨病乃从宏观角度把握疾病的发展、转归及预后。阮师认为辨识病名可抓住疾病的基本矛盾，明确外感内伤之属，辨病在诊治热病的过程不仅可掌控全局，而且囊括了热病的病程特点及发展规律，先明其本，后方言治。
热病辨病之要领可见于《伤寒论》，仲景研究外感病，提倡“辨病脉证治”，辨病居首要；吴鞠通著《温病条辨》，首列常见的九种温病，并对不同病名进行定义，之后方言治疗；《病因脉治·内伤发热》先立病名“内伤发热”，后论治。是故阮师上求百家之见，临证时提出热病辨病时首辨外感内伤以定病名，同时要结合鉴别诊断。其中，外感热病是外受六淫之邪入里化热或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑气血阴阳失调，出现以发热为主要临床表现的外感疾病，其范畴包括现代医学的急性感染和传染性疾
辨因，即指审因论治。病因，指疾病发生的源头，《医学源流论》载：“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因。”病因不祛，源头不消，疾病难愈，故需辨其源流，明其变化，而后施治。在掌握热病病名的前提下，识别病因能“知其始、求其本”，此乃治疗的基石，方能避免“不知其要，流散无穷”。阮师治疗热病时总是先确定热病的病名，以病为纲，再将疾病分型论治，溯其源流，虽病因冗杂亦可条理明晰，寻根源及症结，审因论治。
对于外感热病，《素问·玉机真藏论》有言：“风寒客于人……皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”阮师认为从病因论，多为感触六淫、疫毒邪气致病。风热致病，若偏表而热，予银翘散，若偏肺而咳，择桑菊饮；风寒致病，南方之人，不耐峻汗，麻桂少用，荆防败毒散以易之；湿热致病，择藿朴夏苓汤，以芳香化湿，三仁汤亦现佳效；暑湿致病，择新加香薷饮，以涤暑化湿，升阳益胃汤、清暑益气汤亦是病后良方；燥热致病，予桑杏汤，辛凉甘润；寒湿致病，予苍术麻黄汤，以外散寒湿，若兼水饮，以小青龙治之，若肺气闭郁，喉中痰鸣似水鸡，予射干麻黄汤，若肺络郁痹，咳痰黏稠，予上焦宣痹汤。
内伤发热要分虚实。《血证论》提出瘀血发热，《素问·刺志论》提出“气虚身热”，明代秦景明创气虚柴胡汤以治之。《素问·调经论》明言“阴虚生内热”，指出内伤发热可因劳倦过度，阴阳失调导致。李东垣认为脾胃气虚可导致发热，创补中益气汤。一言以蔽之，热病病性属虚者，责之于气血阴阳亏损；属实者则需辨瘀血、气郁、痰饮等之不同。阮师临证时见气郁发热者，予丹栀逍遥散，或以越鞠丸理之；痰湿者，若胸闷气短，温胆汤可化，若热象深重，以蒿芩清胆汤透之，若心热烦甚，再加黄连、栀子、淡豆豉清之；血瘀者，若瘀在肌肉，翕翕发热，以血府逐瘀汤化之，若为跌仆损伤，轻以当归导滞汤，重则桃仁承气汤，下瘀血则愈，若热入血室，胶着瘀血，以小柴胡汤加减。若是虚者，各随其“因”而加减补之，血虚施归脾汤，阳虚予肾气丸，阴虚则葳蕤汤，或沙参麦冬汤，以此类推。只要病因求属得当，则治病不落窠臼。
如阮师曾收治一患者长期低热，观其夜热早凉，热退无汗，形体消瘦，舌红少苔，脉沉细稍数，结合西医方面的辅助检查，断此为非何杰金氏淋巴瘤，辨为内伤之阴虚发热。《温病条辨·下焦篇》言：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”遵前人之经旨，施以青蒿鳖甲汤，缓缓图之，效如桴鼓，身静热退，月余出院。
辨位，主要指对正邪交争之处行部位辨证。部位辨证乃微观思辨，是辨疾病发生的部位或场所，即正邪相争的具体位
阮师认为，热病病位，既有明确部位的“具象”，如脏腑、官窍等，也有功能层次的“抽象”，如三阴三阳、三焦、卫气营血等。六经、三焦、卫气营血四层病位都可据时间推移呈线性发展，而六经、卫气营血又是以表里不同层次行横向定位，三焦则是以上、中、下三部纵向定位。三者辨位方式维度不同，但纵横经纬，共同构建热病辨治的网格模型，更有助医家辨位，有的放矢，投药精当。
阮师临证时习以三焦辨位为主，卫气营血、六经辨位为辅，譬如寒湿、湿温辨三焦，温热辨卫气营血，伤寒辨六经等。若见伤寒少阳阳明合病，寒热往来，胸满作渴，予柴胡枳桔汤和解表里，治贵明宜；见肾脏病患者微微发热，常为肾阳不足复感寒邪，断为太少合病，施用麻黄附子细辛汤，收效甚多。辨三焦者，遵吴氏“上焦如羽，非轻不举……下焦如权，非重不沉”之见选方用药。热在上焦，邪实居多，病久不愈，方可论虚，上焦发热，非轻不举：风寒表证，发热水肿，越婢加术汤或小青龙汤常效；风热相搏，咽喉作疼，翘荷汤宣之；风湿夹热，面色暗垢，身热无汗，上焦宣痹汤用之；暑邪夹湿，烦躁呕恶，清络饮或鸡苏散祛之；上焦心肺气阴久亏，见虚热内生，沙参麦冬汤以滋养。热在中焦，非平不安：阴火伏存，内伤生热，兼湿困脾，以甘温建中法，用升阳益胃汤；脾虚湿盛，发热咳嗽，纳食欠佳，采用参苓白术散，咳加杏仁；湿浊中阻，夏月感之，寒热交作，上吐下泻，陈荫南六和汤予之，正气散、缩泉饮亦可。热在下焦，五心烦热，手足蠕动，予三甲复脉汤或大定风珠等，以奏佳效。热在三焦，邪热弥漫，兼湿浊者，予分消饮，兼气郁者，予逍遥散。
如阮师曾治一急性淋巴细胞性白血病患者，昼夜大汗淋漓不止一周余，汗出臭秽，体热肢凉，气急胸痛，心悸而烦，口苦少饮，大便黑臭，溲短而赤，舌质淡，苔薄黄，脉洪数。阮师见其热象深重，辨位在阳明胃肠，内热猖獗，逼津外泄，气随津脱，已至危殆，辛凉平剂，焉能胜任。故遵圣贤于《温病条辨》所述“虎啸风生，金飙退热，而又能保津液”，急予白虎加人参汤，次日汗止，此辨明晰，切中时弊。“留得一分津液，便有一分生机”，即是此理。
辨体，是对病家体质禀赋和心理状态的评估。同一季节，同一地域环境，个体染邪机会相等，然体质禀赋有别，正气强弱不等，或发病或不发病，病情程度、预后发展亦轻重不
此外，阮师还认为辨体质可识别热病发展趋向。阴盛之体，多发寒湿；阳旺之躯，多发湿热。如若患者素来营分有热，兼卫阳失职于外，新感之初，即便是风寒之邪也易迅速从阳化热，形成风热表证。阮师临证时多习用匡调元教授的体质分类法，选方用药不离其“体”，如燥红之质，素体阴亏，阴虚火旺，多病温热，需顾阴液，加减葳蕤汤、竹叶石膏汤、青蒿鳖甲汤皆可用；倦㿠之质，素体气虚，稍佐益气，扶正祛邪，人参败毒汤、参苏饮之类可选；迟冷之质，素体阳虚，多病寒湿，辅温少阳开太阳之法，桂枝加附子汤、麻附细辛汤为良方；晦涩之质，当防瘀血，内停作患，佐活血化瘀之药，如泽兰、桃仁、赤芍等；腻滞之质，当防痰湿，胶着难除，六和汤化之，白术、半夏佐之；经水适来，倦怠乏力，热入血室，小柴胡汤和之，丹皮、川芎、当归善用。
如阮师曾治一民工，其人平素喜食肥甘厚味，一日劳作冷浴，遂发寒战发热。前医不知其所以然，颟顸施治，误辨风温予银翘散不效，延师诊治。见其寒多热少，手按肤冷，形体拘束，腹胀便溏，舌淡红而胖苔白腻，脉弦缓，乃寒湿克表，肺卫失宣，素体脾虚，属腻滞
辨势，即辨清病势。病势受人体正气、病邪的性质、感邪的部位等诸多因素影
故而阮师认为热病有轻重，病势有缓急，首先当辨病明外感内伤，“治外感如将，治内伤如相”。外感热病多来势凶猛，发病迅速，变化多端，治疗就需从速截其发展，不使内犯；内伤发热，顽邪胶结，唯抽丝破茧，缓消渐攻。然临证往往病情复杂，多种病邪狼狈为奸，故阮师强调还需辨别各种邪气的“势力”，譬如寒湿，需虑各邪“势力”寡多，若寒重伤营，须知配合理血之法，若湿重遏气，当以宣气为
如前述急性淋巴细胞性白血病的高热患者，便是病势急迫，病情深重之典型。陈修园治伤寒数十年，感悟“存津液，是真诠”。里热高亢，伤津最速，若不积极清热，仅调补水源，是杯水车薪，舍本逐末，难济于事。是故非清热不能取效，此即辨势而祛邪扶正之法。
又如阮师整理闽山学派第一代老师汪济美主任诊治的“寒包暑”
辨时，即因时制宜。《素问·五常政大论》阐明“化不可代，时不可违”，指明世间万物包括人在内，都不可与天时相违，妄以人力抗之。雷丰认为“湿气在于秋分之前，燥气在于秋分之后”，从节气变化角度阐明了何为“秋伤于湿”及“秋伤于燥
阮师临证每每参佐时令季节，主张顺时巧变，投药立竿见影。初春伤风，尚有余寒，里热先伏，外受风寒，治当先以辛温，淡豆豉、杏仁为佳，再顺生发之势，柴胡、升麻、防风、羌活、独活常用，方剂多以升阳益胃汤为主，若兼湿邪，采用九味羌活汤；天暑气热，湿多从热，苦寒可投，并清热祛湿、芳香化湿，香薷、藿香、滑石、竹叶、白扁豆、荷叶多用，枇杷叶、西瓜翠衣亦多用，方以藿香正气汤、六一散、清暑益气汤、香薷饮为善；燥金当令，秋阳以曝，南方之人，多见温燥，需柔润不离，桑叶、杏仁、梨皮、贝母屡选，加减葳蕤汤、沙参麦冬汤、桑杏汤胜任；冬寒降临，阳气潜藏，若病发热，多表里俱病，麻黄、桂枝外散寒邪，附子理中丸、肾气丸安内。然著及四时热病者多，而论寒湿者鲜少，是故阮师溯源穷流，收集验案，融古贯今，专著《寒湿论治》一书。书中提及寒湿者四季皆可见，但以冬春孟夏为重，春季尤
如阮师曾治一患者劳累汗出，冷浴不慎，适逢芒种梅雨时节，恶寒发热，寒甚热微，午后尤甚，周身疼痛，汗出不畅，舌淡红苔白腻厚浊，脉
“六辨”讲求“天人合一”，是在阮师所提正邪辨证的基础上继续发展而来，以正气辨证察其人身禀赋，邪气辨证究其致病因素、病位深浅、病势进退、感邪时令。六辨热病，各具特点，数虽有六，其实为一，交相参伍，统筹兼顾，务必明鉴，治有方寸，法有准则，对提高热病辨治的有效性大有裨益。
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