234例胰腺癌患者中医证候分布规律及特点研究^※  PDF

目前中医古籍中尚未发现关于胰腺的直接描述，有学者认为“散膏”“脾中珑管”“肾脂”等描述与胰腺的解剖学和生理学角度颇为吻合^[9]。也有学者结合古籍描述提出胰腺应归属于脾脏^[10]，如李东垣《脾胃论》云：“其脾长一尺，掩太仓。太仓者，胃之上口也。脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。”临床大多根据胰腺癌腹痛、腹部包块、消瘦、黄疸等症状及病变部位将其归属于“腹痛”“积聚”“伏梁”“黄疸”等疾病范畴，不同医家对其病机及治法论述不一。程海波团队^[11]基于癌毒理论提出“痰湿瘀毒，脾气亏虚”为胰腺癌的核心病机，以“抗癌解毒，扶正祛邪”为根本治法，同时予以化痰软坚、化湿泄浊、化瘀散结等治法。花宝金教授认为，胰腺癌以本虚标实为主，总以正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰结为标，应将扶正培本贯穿始终，善重用黄芪益气扶正^[12]。范忠泽教授认为“肝郁气滞，脾肾亏虚，痰、瘀、毒互结”为胰腺癌的基本病机，提出“全身扶正，局部治癌”治则下以健脾补肾、疏肝解郁、化痰散结等法辨治该病^[13]。总之，大多数医家认为胰腺癌属虚实夹杂的疾病，“虚、瘀、痰、毒”为主要的病理因素。因此，临床辨治该病应扶正与攻邪相结合，标本同治，顾护正气贯彻始终，整体辨治不忘局部病灶，祛邪不伤正气，扶正不忘祛邪，才能有效遏制癌瘤生长、侵袭与转移。

本研究结果显示气滞证、气虚证、血瘀证、血虚证为胰腺癌患者的主要证候，复合证候以虚实夹杂者居多，与多数医家辨治思想相一致。《素问·举痛论》言“百病生于气也”；《重订灵兰要览·积聚》云“治积之法，理气为先，气既升降，津液流畅，积聚何由而生”。气运行不息，人体各个脏腑、经络的生理功能、精血津液的输布及生长发育等均需气的推动来维系^[14]。其中肝主疏泄，调畅气机的特性在人体气机调达中尤为重要，若肝失疏泄，气的运行受阻，进而影响血的流通^[15]。《血证论》曰“运血者即是气”，气机壅塞，血行不畅留滞为瘀^[16]。《活法机要》记载：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”本研究统计得出，胰腺癌常见的症状多为消化道症状，由此可见胰腺与脾胃关系密切，临床论治胰腺癌也常从脾胃出发。正气亏损主要指脾胃运化之力不及，气血生化乏源，无力抵御日渐增盛的邪气，进一步阻滞局部气机、血液的运行，形成恶性循环，导致胰腺癌的迅速发展及远处转移。气滞证、气虚证为胰腺癌患者的主要证候，进一步进展导致血瘀证、血虚证的形成，夹杂痰湿、热毒、阴虚、阳虚等病理变化，从而促进胰腺恶性肿瘤的发生、发展。因此，胰腺癌辨治应重视扶正与调气，从脾胃、肝脏入手，调理中焦气机、疏泄肝气与补益脾胃相辅相成，再根据具体症状兼以应用化痰祛瘀、解毒散结等药物，标本同治。

本研究还进一步探索胰腺癌肝转移与无肝转移、不同分期及病位患者证候分布差异，结果显示肝转移患者气虚证、血虚证较非肝转移患者多见（P<0.05）；胰头癌患者出现热毒证的频率较胰体尾癌患者低（P<0.05），余证候分布差异无统计学意义（P>0.05）；不同临床分期的证候分布比较显示，气虚证、血虚证在Ⅳ期患者中多见（P<0.05）。《积聚临证必读》言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”中晚期患者经受手术或化疗或放疗等多种治疗，疾病发展迅速，现有的治疗手段无法遏制肿瘤的迅速生长及转移，此时患者身体处于虚损状态，加之肝主藏血，因此肝转移患者气虚证、血虚证较之无肝转移患者多见。胰头癌患者出现热毒证的频率较胰体尾癌患者低，可能与不同解剖部位及生理功能相关，由于热毒证占比较小，需进一步扩大样本量探索其分布差异的原因。此外，Ⅳ期患者气虚证、血虚证分布较多，与肝转移患者证候分布差异相一致，体现了晚期胰腺癌患者虚实夹杂、以虚为主的病理状态，临床辨治困难，预后不佳。

本研究对234例胰腺癌患者的证候分布进行了初步探索，虽取得一定的成果，但仍存在诸多不足。首先，本研究所采用的辨证标准虽经过中医专家层层审核，但证候纳入尚不全面，结果可能有一定的偏差。其次，本研究未考虑患者既往治疗对证型的影响，缺乏深层次探索证型形成原因以及未动态监测证型全过程发展与变化。最后，本研究所纳入的病例均为中国中医科学院广安门医院的胰腺癌患者，样本数较少，未来还需设计多中心、大样本试验以提高研究结果的可靠性。